מימוש זכויות וזכאויות במערכת הבריאות - דרכי פנייה לקופות החולים

פנייה לגבי שירותים שנמצאים בסל הבריאות

בכל קופת חולים קיימת יחידה לפניות הציבור שאליה מבוטחים יכולים לפנות בנושאים הבאים: אי אישור טיפול, תרופה או שירות שנכללים בסל שירותי הבריאות להבנת המטופל; זמינות תורים; החזרים כספיים; איכות השירות הרפואי; יחס הצוות ועוד.

שירותי בריאות כללית - פניות הציבור

הפנייה היא ליחידת פניות הציבור במחוז שאליו משתייך המטופל, בדוא"ל או בטלפון, או באמצעות טופס מכוון.

לפרטים ורשימת כתובות דוא"ל של היחידות במחוזות ראו כאן.

כללית מושלם

באמצעות טופס פנייה או בכתובת מייל clalitmushlam@clalit.org.il

אם הבקשה נדחתה, ניתן לפנות לוועדת ערר בכתובת tviotdis@clalit.org.il

מכבי שירותי בריאות

פנייה באמצעות אתר הקופה או בכתובת דוא"ל: pniot@mac.org.il

קופת חולים מאוחדת

פנייה באמצעות אתר הקופה או בכתובת דוא"ל: pniot@meuhedet.co.il

קופת חולים לאומית

פנייה באמצעות אתר הקופה או בכתובת דוא"ל: publicappeals@leumit.co.il

נציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות

מטופלים הסבורים שזכותם לקבלת שירות רפואי/בדיקה/תרופה/החזר כספי על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי הופרה על ידי קופת החולים יכולים להגיש תלונה לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי שבמשרד הבריאות.

הגשת הקבילה היא באמצעות טופס מכוון או בכתובת דוא"ל: kvilot@moh.health.gov.il

יש לצרף לפנייה:

• מכתב מפורט של הקבילה – במקרה הצורך.
• מסמכים רפואיים - יש לצרף מסמכים רפואיים המעידים על הבעיה הרפואית, הטיפול המומלץ ועל עמידה בתנאים הקבועים בחוק למתן הטיפול.
• העתקים מתכתובות - רצוי לצרף העתקים מכל תכתובת עם קופת החולים בנושא הפנייה.
• קבלות – במידת הצורך.

לפרטים ראו כאן

פנייה לוועדת חריגים לגבי שירותים שאינם נמצאים בסל הבריאות

קופת החולים מחויבת לספק למבוטחיה את כלל השירותים הכלולים בסל שירותי הבריאות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

במקרה שלחולה הומלצה תרופה שאינה רשומה בסל הבריאות למחלה שלו או שאינה נמצאת כלל בסל, ניתן לפנות לוועדת חריגים של הקופה בבקשה לדון במקרה ולתת אישור חריג לתרופה או לטיפול. הקופה צריכה לשקול מתן אישור כזה למבוטח הזקוק לו "במקרים הקשים" שבהם המבוטח סובל מבעיה רפואית המשפיעה באופן מהותי על מצבו הרפואי ותפקודו, והטיפול המבוקש על ידו אמור להשיג שיפור משמעותי במצבו. סוג המקרים שבהם ניתן לפנות לוועדת חריגים אינו מוגבל רק לטיפולים מצילי חיים או מאריכי חיים.

את הבקשה יש להגיש לקופה המבטחת באמצעות טופס ייעודי, בצירוף כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים והמלצות רופא בנוגע לנחיצות התרופה או הטיפול.

בעת הדיון בבקשה הוועדות מביאות בחשבון כמה שיקולים, בהם חריגות המקרה, מצבו הרפואי של המבוטח, מידת הביסוס המדעי ליעילות הטיפול ועלות הטיפול לפרט ולקופה, לרבות השלכות הרוחב הכלכליות שיהיו למתן השירות המבוקש למבקש ביחס לשאר מבוטחי הקופה שהם באותו מצב רפואי.

על פי ההערכות, כ-55% מן הבקשות הנדונות בפני ועדות חריגים של הקופה מאושרות.

ועדת חריגים בקופת חולים כללית

ועדת חריגים בקופת חולים מכבי

ועדת חריגים בקופת חולים מאוחדת

ועדת חריגים בקופת חולים לאומית

ניתן לערער על החלטה שלילית של ועדת חריגים באמצעות הגשת תביעה בבית הדין האזורי לעבודה.