מאת פרופ' בן עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, המרכז הרפואי שיבא, תל-השומר, החוג לביוכימיה קלינית, פאקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, רמת אביב.
יועץ האגודה למלחמה בסרטן וחבר ועדת העידכון לסרטן הריאות באגודה למלחמה בסרטן.
ינואר 2009
בימים אלה חזרתי מביקור של שבוע ברמת אנטוליה שבמרכז טורקיה. נופים מעניינים, אנשים חביבים, ואוכל טעים. אך עובדה אחת משכה את תשומת לבי, וטרדה את ריאותי משך כל ימי הביקור הזה: כל גבר טורקי שני מעשן. בחוצות העיר, ובבתי הקפה, ובלובי של המלון, צעירים וקשישים חוברים בשתיית תה ועישון, וכל הסובבים אותם משתתפים בלי דעת בפולחן העישון האהוב כל כך על הטורקים. אך בטרם אתפתה לעבור על נתוני התחלואה שניתן לייחס אותה לעישון הכבד במ דינה הידידותית הקרובה לנו, נוחתים על שולחני נתונים משמעותיים על מחלות הנגרמות אצל המעשן הפסיבי דווקא בסין הרחוקה, מדינה שהכול מדברים עליה בעידן שלאחר האולימפיאדה, ואשר רישומה הולך ומתחזק בעולם כולו. מדובר במאמר שהתפרסם באוקטובר 2008 בכתב העת הרפואי Circulation , המוביל בתחום מחלות כלי הדם, אשר מתייחס להתרחשות של מחלת עורקים היקפיים ושבץ מוחי אצל נשים סיניות שמעולם לא עישנו, וכל חטאן בכך שהם מצויות במחיצת גברים מעשנים.
אין כל ספק בכך שסין, מדינת הענק המתעוררת במזרח, היא יצרנית וצרכנית הסיגריות הגדולה בעולם. כ-30% מכלל הסיגריות בעולם, נצרכות על ידי 350 מיליוני סינים מעשנים, כאשר לעתים קרובות נצפים ילדים סיניים ברחובה של עיר, בגיל 11 שנה ואף למטה מזה, מפריחים עשן. סקר רחב ממדים שהתייחס לממדי העישון בסין של שנת 2002, קבע ש-66% מכלל הגברים הסיניים מגיל 15 שנה ומעלה מעשנים, ואילו בין הנשים הסיניות מגיל 15 ומעלה רק 3.1% מעשנות! אין מדינה בעולם שיכולה להשתוות לנתונים כה קוטביים אלה, כאשר שניים מכל שלושה גברים סינים מעשנים, ורק אחת מ-30 נשים סיניות, עושה זאת. נתונים אלה, הפכו את בייג'ין לעיר אידיאלית למחקר על השפעת העשן המופרח על ידי גברים בסין, דווקא על הנשים הסיניות שרובן המכריע מעולם לא עישנו, אך כמעט כולן הפכו מכורח הנסיבות למעשנות פסיביות.
המדגם של מחקר משותף של חוקרים באוניברסיטת הונג-קונג ואנשי המחלקה לאפידמיולוגיה בבית ספר לבריאות הציבור של אוניברסיטת הרווארד בבוסטון, כלל 1,209 נשים סיניות שמעולם לא עישנו, כאשר 39.5% התאימו להגדרה של "מעשנת פסיבית", מבחינת שעות החשיפה לעישון בביתן או במקומות העבודה שלהן. בקטגוריה של מחלות קרדיו-וסקולאריות שנבדקו, נכללו מחלת לב כלילית ( CHD ), שבץ-מוחי ומחלת עורקים היקפיים ( PAD ) כשהכוונה במדד האחרון מחלת היצרות כלי-דם בגפיים התחתונות. הממצאים היו משמעותיים מבחינה סטטיסטית ומובהקים ביותר: מבין הנשים הסיניות שאינן מעשנות אך הנחשבות מעשנות פסיביות, נמצאה רמת תחלואה במחלת-לב כלילית הגבוהה ב-69% בממוצע מהתחלואה שנרשמה בקרב נשים סיניות באותה קבוצת גיל שאינן מעשנות ואינן נחשפות לעשן של אחרים. באשר לשבץ מוחי, גם כאן נמצא שנשים סיניות שאינן מעשנות בעצמן אך מעשנות-פסיבית, לוקות באירועים של שבץ איסכמי על רקע אי-ספיקת כלי דם מוחיים ב-56% יותר מאשר חברותיהן שאינן מעשנות ואינן נחשפות לעשן סיגריה בביתן או במקומות העבודה שלהן. אגב, לא נמצא הבדל בהתרחשות של שבץ מוחי על רקע של שטף-דם ( hemorrhagic stroke ) בין סיניות הנחשפות לעשן של אחרים לבין אלו שאינן נחשפות לעשן זה. ידוע ששבץ איסכמי משקף נאמנה יותר מצב של כלי דם צרים או פקוקים במוח מאשר שבץ הנגרם על ידי שטף-דם מוחי. אגב, כל הנתונים של מובהקוּת סטטיסטית גבי הקשר בין חשיפה לעישון פסיבי והתרחשות אירועי לב או שבץ מוחי, מחושבים לאחר התאמה וניפוי ( adjustment ) של 13 גורמי סיכון אחרים כגון רמת כולסטרול, לחץ-דם, סוכרת, נתונים גנטיים של תחלואה במשפחה וכו', באופן שניתן לייחס את התחלואה לעישון הפסיבי.
נתונים אלה, תואמים את מה שכבר התפרסם במחקרים רבים במדיניות מערביות, ואין בהם כדי להפתיע. אך מה שמייחד דווקא את המחקר האחרון הזה המתפרסם ב- Circulation , היא ההתייחסות להשפעת העישון הפסיבי על הופעת מחלת כלי דם בגפיים התחתונות ( PAD או peripheral artery disease ), שעד כה לא התפרסם אודותיה שום מחקר ידוע, בהקשר של עישון פסיבי. שני המדדים על פיהם נקבעה מציאות של מחלת PAD , הם:
1. אבחנה של התופעה הידועה כצליעה לסירוגין או intermittent claudication שהיא תסמין אופייני ומוקדם למצב בו עורק של הרגל הולך ונעשה צר בהדרגה, ומופיעה תחושת כאב, עייפות או התכווצות של שרירי הרגל בעת הליכה. הכאב השכיח ביותר הוא בשריר הסובך הידוע גם כשריר התאומים ( gastrocnemius muscle ), שהוא חלק הארי של שריר שוק הרגל, האחראי לכיפוף הברך וכף הרגל.
2. מדידת השפיעה או הזרימה של דם בעורק הקרסול ובעורק הברכיאלי ( brachial ) הממוקם בזרוע הפנימית בין המרפק לכתף , וחישוב היחס בין שתי שפיעות הדם בעורקים אלה. הערכת זרימת הדם נעשית בעזרת טכנולוגיית גלי דוֹפּלר על-קוליים, בה ניתן על ידי רחש זרימת הדם לזהות חסימה בעורק, או בשיטה מתקדמת יותר של בדיקת דופלר צבעונית, היוצרת תמונה של שיעורי זרימה שונים בצבעים משתנים. במצב תקין, לחץ הדם בקרסול הוא למעלה מ-90% מלחץ הדם בעורק הזרוע, אך כאשר מתרחשת היצרות של עורק הקרסול, היחס הזה עלול לרדת מ-90% וכאשר ההיצרות בעורק הקרסול חמורה במיוחד יחס זה אף עלול להגיע ל-50%. כאשר נעשות מדידות והערכות אלה לגבי אפשרות של מחלת עורקים היקפיים בנשים הסיניות שבמדגם, נמצא שעל פי 2 המדדים שתוארו יש בנשים שאינן מעשנות אך נחשפות לעשן סיגריות של אחרים עלייה של 67% במחלת עורקים היקפיים, עלייה משמעותית ביותר. ראוי לציין שנמצא יחס ישיר בין כל התחלואות הקרדיו-וסקולאריות שצוינו (התקפי לב, שבץ-מוחי וצליעה לסירוגין) לבין כמות העשן לו נחשפו הנבדקות דהיינו מספר הסיגריות שעישנו הסובבים אותן, ומשך שעות החשיפה בשעות היממה.
ראוי לציין שסין, למרות הצעדים המהירים שהיא עושה בכל תחומי החיים בכיוון של השתלבות בעולם הגדול, ואפילו בסיגול אורח חיים מערבי יותר, במובן של מזון, חשיפה טלוויזיונית ופתיחוּת, עדיין מפגרת בהקניית ידע ונתונים בנושאים בריאותיים שונים. אמנם כן, לסינים יש מושגים ודעות השונים בתכלית מאלה שאנו רגילים להם, ו"הרפואה הסינית" במירכאות ובלעדיהן, היא הביטוי ההולם ביותר להדגיש את הבדלי הסגנון בין מה שאנו במערב יודעים על תחלואות והגורמים להם, לבין מה שמקובל על הסינים. וכך, רק רוב גדול מכלל הסינים אף לא היו מודעים במשאל שנערך בשנת 2003, שעישון אקטיבי או פסיבי עלולים לגרום למחלות קשות, רק 32% יודעים שעישון פסיבי גורם אף הוא לתחלואה, ורק 21% מהסינים יודעים שעישון פסיבי עלול לגרום למחלות קרדיו-וסקולאריות.
ראוי לציין ש- Yao He , החוקר הסיני שעמד בראש קבוצת החוקרים שפרסמה את המאמר הנידון ב- Circulation , פרסם בשנת 2006 בכתב העת Journal of Vascular Surgery , ביטאונם של הכירורגים של כלי הדם, את תוצאותיו של מחקר דומה, בו נבחנה השכיחות בסין של מחלת עורקים היקפית PAD- , והקשר שלה לעישון אקטיבי. מחקר זה התקיים בקרב 2334 סינים בגיל 60 שנה ומעלה, מתוכם 1,391 גברים ו-943 נשים. מסתבר שבסין אחוז המבוגרים מעל גיל 60 הלוקים במחלת עורקים היקפיים גדול משמעותית מאשר מקובל בעולם הרחב. בממוצע, 19.8% מכלל הסינים בגיל זה מוגדרים כבעלי PAD ומעניין שהיא נפוצה יותר בקרב נשים מאשר בקרב גברים: 23.2% מבין הסיניות המבוגרות, ורק 14.7% מבין הסינים המבוגרים נושאים אותה, אם כי ב-40% מהמקרים הסינים אינם מודעים לה כיוון שהיא אינה תסמינית תמיד. כאשר עושים ניפוי והתאמה ( adjustment ) למדדים של גיל, מין, מצב משפחתי, רמת חינוך, שתיית אלכוהול, דרגת ההשמנה ( BMI ), לחץ-דם וסוכרת, נמצא ש- PAD שכיחה ב-54% יותר בקרב מעשנים בהווה מאשר בקרב אלה שלא עישנו מעודם, והיא מוגברת ב-28% בקרב מעשנים לשעבר. מסקנת He היא שעישון אקטיבי הוא גורם סיכון מובהק למחלת כלי דם היקפיים.
התחלנו את הדברים דווקא בטיול ה"מעושן" בטורקיה, והרחקנו לכת עד סין. אין שני עמים השונים אחד ממשנהו בכל המאפיינים של חיינו, כמו הטורקים והסינים. פרט לאחד: הטורקים כמו הסינים אוהבים לעשן, ומרבים לעשן. כותב דברים אלה מוכן לנחש שאם היה נערך בטורקיה מחקר דומה לזה המצוטט כאן שנערך בסין, היה מסתבר שגם הנשים הטורקיות לא נהנות מבריאות-יתר בגין העובדה שהן קולטות את העשן של בעליהם המעשנים. אך במחשבה שנייה הניחוש שלי קצת לא מבוסס, שהרי נשים טורקיות רבות בימים אלה מסתירות את פניהן ברעלה, וזו אולי מפחיתה במעט את כמות העשן שהן קולטות מהאוויר. ואולי מסתתר חיוך קל באמירה האחרונה.