איסור עישון במקומות עבודה באירלנד הוכיח את עצמו מעל ומעבר: מדוע לא נלמד מהאירים?

איסור עישון במקומות עבודה באירלנד הוכיח את עצמו מעל ומעבר: מדוע לא נלמד מהאירים?

מאת פרופ' בן-עמי סלע ,מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פאקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב. יועץ האגודה למלחמה בסרטן וחבר ועדת העידכון לסרטן הריאות באגודה למלחמה בסרטן.

יוני 2006

האירים היו מזוהים אצלנו מאז ומתמיד כבעלי שער הנוטה לאדמוני, לחיים סמוקות מעודף צריכת בירה וחוש הומור קולני, אם כי לעתים גם בעלי מזג סוער. במילון Webster נמצא את הערך Irish כשם-עצם אך גם כשם-תואר: נוטה לריב, איש מדון. הביטוי (ההמוני) "get one's Irish up" מתורגם שם כ-"מעורר את חמתו", "מתחמם". אך נראה שדווקא בנושא המחייב היגיון צרוף וקור רוח, נוהגים האירים באופן הראוי לכל שבח, ומדובר בהחלטת הרפובליקה האירית, מיום ה-29 במרס 2004, על יישום חוק האוסר באופן גורף על עישון במקומות עבודה סגורים (indoor workplaces) עם דגש מיוחד על בארים, פאבים ומסעדות. עדיין זכורות תגובות ספקניות ומְחוּיכוֹת שהושמעו עם ההכרזה על התחלת יישום תקנה זו, דווקא באירלנד: רבים העלו ספק אם ניתן לשלול עישון דווקא מהאירים שהם כזכור מאוד תאבי חיים, ורביצה בפאבים אפלוליים תוך לגימת בירה, וויסקי ו....עישון סיגריות. אך החוק האמור יצא לדרך, וכפי שמסתבר בדיעבד, בהצלחה לא מבוטלת. מקומות העבודה הסגורים באירלנד, ובעיקר מקומות הבילוי המוּעדים לעישון מאז ומעולם, הפכו צלולים וחפים מעשן סיגריות, סיגרים ומקטרות, והציבור שלא ראה בתחילה את החוק החדש בעין יפה, הסתגל עד מהרה למציאות החדשה. אך כאן נוצרה הזדמנות כמעט חד-פעמית לנסות ולנתח את המשמעות הרפואית של יישום חוק זה: כיון שהחוק נאכף רק ברפובליקה האירית שבירתה דבלין, אך לא בצפון אירלנד השכנה, שבירתה בלפסט, ומדובר בשתי אוכלוסיות איריות הזהוֹת מבחינה גנטית, עם נתונים סביבתיים דומים, ותרבות ואופי זהים, נוצר תסריט מפתה להשוות נתונים בריאותיים בשתי האוכלוסיות לאחר היכנס החוק האמור לתוקפו. ממש ניסוי קליני קלאסי של השוואת קבוצה אחת הצורכת סיגריות בחדרי חדרים לקבוצת בקרה תואמת בכל מאפייניה....פרט לכך שנגמלה ממנהג זה.

עד היום התפרסמו מספר מחקרים שניסו לענות על השאלה האם ישנם שינויים במצב הריאות והנשימה אצל עובדים במקומות עבודה בהם נאכף איסור עישון. בשנת 1995 נחקקו בפינלנד תקנות להגבלת עישון במקומות עבודה, ומעקב של 4 שנים אחר תגובות הציבור שם, שהתפרסמו בשנת 2003 בכתב העת Addiction, הצביעו בברור על שיפור איכות האוויר ושביעות רצונם של הלא-מעשנים מהסדר זה. בתחילת שנת 1998 נחקק כזכור בקליפורניה החוק האוסר עישון בפאבים ובּארים, ו-Eisner בחן חודש לפני תחילת יישום החוק את נתוני איכות האוויר בהם ב-53 מקומות בילוי כאלה בסן-פרנסיסקו ואת מצב הריאות של עובדיהם (בארמנים ומלצרים), והשווה אותם לאותם נתונים חודש לאחר כניסת עישון העישון לתוקפו. גם כאן נמצאו נתונים מעודדים ביותר על השיפור באיכות הנשימה של העובדים במסעדות, פאבים ובארים בקליפורניה כאשר התפוגג העשן בסביבתם המיידית. כעת כשנכנס לתוקפו איסור העישון במקומות עבודה באירלנד נמדדה ברוֹק של עובדי הבארים שם רמת הקוֹטינין (cotinine), שהוא חומר הנוצר מהתפרקות של ניקוטין הנמצא כידוע בעשן הסיגריה. היתרון של מדידת קוטינין הוא בכך שחומר זה שומר על יציבות למשך זמן ארוך יחסי של 48-72 שעות לאחר העישון, וניתן למדוד את ריכוזו ברוק ואפילו בשתן, לעומת מדידה ישירה של ניקוטין שנוטה להתפרק במהירות. מדידת קוטינין הפכה אם כן למדד מאוד רגיש ואמין לחשיפת הנבדק לעשן סיגריות, ואין הוא חייב להיות המעשן הפעיל: גם אם אתה קולט עשן סיגריות כמעשן מיד-שנייה, הרוֹק שבפיך יכיל קוטינין שניתן למדוד. בנוסף למדידה של קוטינין, בחנו הרופאים האיריים מדדים קליניים הקשורים למערכת הנשימה כגון שיעול, התעטשות, קוצר נשימה, והפרשת ליחה, כמו גם כאבי גרון וצריבה בעיניים, כל אלה בעובדי בארים שהם עצמם אינם מעשנים, לפני ואחרי הפעלת החוק האמור.

תוצאות מחקר התפרסמו ב-10 בנובמבר 2005 ב-British Medical Journal, והן חד משמעיות ומשכנעות עד כדי כך שאפילו בעלי המחקר הופתעו במידה מסוימת מדרגת השיפור באיכות האוויר וממילא מהשיפור במאפיינים נשימתיים של מועסקים בבארים בתקופה שלאחר איסור העישון. הבה נבחן את ממצאי מחקר השוואתי זה: בצוות עובדי הבארים באירלנד הרפובליקנית שבעצמם לא עישנו, רמת הקוטינין הממוצעת ברוֹקָם שנמדדה משך 6 חודשים, ספטמבר 2003 עד מרס 2004, לפני היכנס איסור העישון לתוקפו הייתה 29.0 ננומול' לליטר, אך לעומת זאת כאשר נדגמו אותם עובדי בארים שנה לאחר מכן (ספטמבר 2004 עד מרס 2005), דהינו כ-6 חודשים מהחלת איסור העישון ואילך, צנחה רמת הקוטינין ברוק ל-5.1 ננומול' לליטר, כלומר ירידה של 82%. כאשר מדידה דומה התבצעה באוכלוסיית עובדי הבארים הלא-מעשנים באירלנד הצפונית, בה לא חוקקו איסור עישון במקומות עבודה, נמצאה רמת קוטינין הממוצעת במדידה הראשונה כ-25.3 ננומול' לליטר, והיא פחתה לאחר שנה ל-20.4 ננומול' לליטר, כלומר ירידה צנועה של 19% בלבד. מתוך עובדי בארים שלא עישנו ואשר השתתפו במחקר זה, היו 77% גברים במדגם של הרפובליקה האירית, ואילו במדגם של צפון אירלנד, 95% מעובדי הבארים היו גברים. אך אם מדידת קוטינין ברוק הצביעה על ירידה דרמטית בחשיפה לעשן הסיגריות מה שהיה אולי צפוי, הייתה הפחתה מרשימה אם כי אולי מפתיעה בהפחתה בתסמינים הקשורים למערכת הנשימה: בהפרש של שנה פחת אחוז התלונות על תסמינים נשימתיים שונים מ-26.1% בקרב עובדי הבארים לפני איסור העישון ל-7.3%, חודשים אחדים לאחר היכנס האיסור לתוקף. זוהי ירידה מוחלטת של 18.8% ברמת כלל התסמינים, והיא מאוד מרשימה על רקע אי ירידה בכלל התסמינים (32.7% תסמינים בתקופה של ספטמבר 2003 עד מרס 2004 בהשוואה ל-32.7% תסמינים בתקופה של ספטמבר 2004 עד מרס 2005) בצפון אירלנד, שם העישון בבארים לא נאסר.

אך נראה שהירידה המרשימה ברמת עשן הסיגריה הנספג ברוקם ובראיותיהם של עובדי בארים שאינם מעשנים, אינה שונה מזו שנמצאה במדדים אלה בקרב עובדי בארים בניו-יורק ובנורווגיה. בתאריך 24 ביולי נכנס במדינת ניו-יורק לתוקפו סעיף 13 בחוק הידוע כ-Clean Indoor Air Act האוסר באופן מוחלט עישון בכל מקומות העבודה, כולל מסעדות, בארים, אולמות בינגו וכדורת (bowling). מחקר על משמעות חקיקה זו בקרב עובדי בארים בניו-יורק שמתפרסם ב-2005 בכתב העת Tobacco Control. בעובדים אלה שאינם מעשנים בעצמם נמדדו רמות קוטינין ברוק, ומדדים תחושתיים ונשימתיים מספר חודשים לפני כניסת החוק לתוקפו, וכן בפרקי זמן של 3 חודשים עד לשנה לאחר החלת איסור העישון, ומסקנותיו כדלקמן: רמת הקוטינין ברוק פחתה מרמה ממוצעת של 3.6 ננוגר' למ"ל, לפני איסור העישון, ל-0.8 ננוגר' למ"ל 12 חודשים לאחר מכן (ירידה מרשימה מאוד של 78%). גם בתחום התלונות על מפגעים תחושתיים חלה ירידה בולטת מ-88% עובדים מתלוננים כאשר בארים היו אפופי עשן ל-38% מספר חודשים אחרי הכנס החוק לתוקף. דווקא בתחום של מפגעים בחלק העליון של מערכת הנשימה לא נמצאה במדגם זה של נבדקים ירידה כלשהי. מחקר של Lund וקבוצתו בנורווגיה שמדד מדדים אלה בקרב עובדי מסעדות בארים ומקומות בילוי בהם נאסר שם העישון לאחרונה, מדגים אף הוא ירידה מרשימה במפגעים נשימתיים ותחושתיים לאחר החלת החוק .

ולמה לטרוח ולהביא נתונים על ירידה בספיגת עשן סיגריות בעובדי מקומות בילוי במחוזות רחוקים? האם לא היה צפוי שכאשר נאסר העישון בחללים סגורים ובלתי מאווררים תרד רמת הקוטינין שניתן למדוד ברוק של עובדים השוהים במקומות אלה עשרות שעות מדי שבוע? אך המפתיע במחקרים מצוטטים אלה הוא בהדגמה איזה רמות גבוהות של קוטינין נמצאו בעובדים שהם עצמם אינם-מעשנים, וכמה חריפה הייתה הירידה ברמת הקוטינין עם שיפור איכות האוויר שם-כ-80%! וזו אולי אזהרה ראויה לאלה שאינם מעשנים במקומות עבודה "פחות רוויי עשן סיגריות" מבארים ופאבים באירלנד: אף אלה העובדים בבתי-חולים ובמשרדים ממשלתיים ובאינספור מקומות עבודה אחרים סופגים מן האוויר, לעתים אף בלי לחוש בכך, את חלקיקי העשן המרחפים שם, והופכים בלי-דעת למעשנים אף הם. ולסיום, כשנה לאחר היכנס החוק לאיסור עישון במקומות בילוי באירלנד לתוקפו, מסתבר שהחששות המוקדמים שמא זו גזירה שהציבור לא יוכל לעמוד בה, התפוגגו. הפאבים והבארים מלאים וגדושים שם באירים אדומי-שיער, וסמוקי לחיים המיטיבים ליבם בוויסקי, בירה גולשת, ובדיחות שנונות. את הסיגריות הם השאירו בבית.