ניתוחים להסרה מלאה של השד (מסטקטומי, Mastectomy)

כיום נשים רבות מאובחנות בשלביה המוקדמים של המחלה, ולכן ניתוח משמר שד נחשב טיפול בחירה ב0רטן השד. בניתוח זה, כאמור, אין צורך בהסרת השד, המהווה איבר משמעותי ביותר עבור כל אישה, בכל גיל, ותהליך השיקום וההחלמה נחשבים מהירים וקלים יותר יחסית. עם זאת, ניתוח מסוג זה, מלווה בטיפולים משלימים, כגון טיפולים בקרינה במשך כחודש וחצי לאחר הניתוח, כדי להפחית את הסיכון להישנות מחלה מקומית באותו השד. לפיכך, יש נשים הבוחרות בהסרת השד באפשרות המתאימה להן, או שמצב הגידול עצמו אינו מאפשר שמירה סבירה של השד.

סוגים של ניתוחי הסרה מלאה:

• הסרה רדיקלית מתונה של השד (Modified Radical Mastectomy - MRM): בה מסירים את השד הנגוע כולו יחד עם כל בלוטות הלימפה של בית השחי.
• הסרה פשוטה של השד (Simple Mastectomy): בה מוסר השד כולו, ללא קשריות הלימפה מבית השחי.
• הסרת השד כולו עם דגימת קשריות הזקיף בלבד.
• הסרת רקמת השד, תוך שימור מקסימלי של עור השד, עם או ללא שימור פטמה (Skin-Sparing Mastectomy).

ניתוחים אלו יבוצעו במקרים הבאים:

• הגידול הסרטני נרחב וממדי השד עצמו קטנים (במצב זה קיים קושי להסיר את הגידול הסרטני יחד עם שוליים תקינים, ולקבל תוצאות קוסמטיות טובות).
• אובחן יותר מגידול סרטני אחד בשד, בשני רביעים שונים.
• מדובר בגידול סרטני חוזר בשד שעבר טיפול בקרינה בעבר, או בגידול סרטני בשלב מתקדם.

הרופאה המנתחת תעריך, בכל מקרה לגופו, את הצורך לבצע ניתוח הסרה מלאה של השד, בהתאם לבדיקות ההדמיה, שלב המחלה, מיקום ואופי הגידול הסרטני, גודל השד, היכולת להשיג תוצאה קוסמטית טובה, מצב בריאותה הכללי וגילה של המטופלת. במקרה של הסרת שד מלאה, חשוב לברר מהן האפשרויות לביצוע שחזור שד ולהתייעץ עם אונקולוגית וכירורגית פלסטית לפני קבלת ההחלטות.

שחזור שד

עם השנים השתכללו השיטות בהן נעשה שימוש כדי לשחזר את השד לאחר הניתוחים להסרת הגידול הסרטני. עם זאת, ישנן נשים המעדיפות להימנע מניתוח נוסף, לחיות עם הצלקת הניתוחית ולהיעזר בשד מלאכותי (פרוטזה). אחרות מבקשות לעבור ניתוח נוסף, לשחזר את השד שנפגע, לבנותו מחדש ולהתאימו לשד השני. כמו כל ניתוח, גם תהליך השחזור מצריך הרדמה מלאה ואשפוז. ההחלטה לעבור ניתוח שחזור נובעת, לרוב, ממניעים הקשורים בתחושתה האישית של האישה ו/או בן זוגה. המנתחת הפלסטית תסביר למטופלת מהן אפשרויות השחזור המתאימות לה והפעולות הכירורגיות הכרוכות בהן. ישנם מקרים בהם ניתן לבצע שחזור מיידי, בזמן הניתוח הראשוני או בתקופת זמן כלשהי לאחריו, במטרה להתאים את הניתוח לצרכי האישה ולסייע לה בתהליך השיקום.

שחזור פטמה ועטרה

גם את הפטמה והעטרה (העיגול הכהה סביב הפטמה) ניתן לשחזר. לרוב תהליך זה מתבצע בשלב מאוחר יותר, כאשר השד המשוחזר מקבל את צורתו הסופית. כך ניתן לקבוע את המיקום המדויק ביותר של הפטמה, ולהתאימה לפטמה של השד הבריא. בדרך כלל הרופאה תציע להמתין כשלושה חודשים לפני ביצוע שחזור פטמה. הפטמה יכולה להיות משוחזרת במספר דרכים, כגון שימוש בעור השד המשוחזר עצמו, בחלק מהפטמה של השד הבריא, בעור שנלקח מאחורי האוזן ועוד. שחזור העטרה (האריאולה, האזור הכהה סביב הפטמה) נעשה על ידי השתלת עור שנלקח מאזור המפשעה, או באופן המקובל יותר, באמצעות קעקוע צבע (בדומה לכתובת קעקע), וכך נמנעת המטופלת מפעולה ניתוחית נוספת. קיימת גם אפשרות להשתמש בפטמות סיליקון, המודבקות על השד המשוחזר. ישנן נשים המסתפקות רק בשחזור השד עצמו, ואינן מבצעות שחזור פטמה ועטרה. כל אישה בוחרת לפעול בהתאם לתחושותיה האישיות ונוחיותה.

יריעה ביולוגית

יריעה ביולוגית היא יריעה מיוחדת (Acellular Dermal Matrix - ADM) בה נעשה שימוש בשחזורי שד. היריעה הביולוגית מבוססת על רקמה אנושית, העוברת תהליך עיבוד וניקוי של התאים, כך שהיא מכילה את כל מרכיבי העור הביולוגיים, ללא גורמים העלולים לגרום לדחייתה על ידי הגוף. [קיימים סוגים שונים של יריעות, ונכון לזמן כתיבת החוברת, "אלודרם"® (®AlloDerm) נמצאת בשימוש הרחב ביותר בארץ ובעולם]. השימוש ביריעות מאפשר בזמן השחזור המיידי הכנסת שתל קבוע, ללא צורך בשימוש במותחני עור, או שתלים זמניים. היריעה משמשת כתוספת רקמה המגינה על השתל (במקרים בהם יש צורך בטיפול קרינתי לאחר הניתוח), ומאפשרת עיצוב ומיקום מדויק של השתל, בסימטריה מקסימלית מול השד הנגדי. השימוש ביריעה הביולוגית כלול בעלויות הניתוח שמעבירה קופת החולים לבית החולים הציבורי בו נערך הניתוח.

בדיקות המתבצעות בזמן הניתוח או לאחריו

איתור קשריות הזקיף (Sentinel Node)

קיימת חשיבות רבה לידיעה אם תאים סרטניים התפשטו לקשריות הלימפה, שכן עובדה זו משפיעה על סיכו״ ההחלמה, כמו גם על אופי הטיפולים והמעקב לאחר הניתוח. הטכניקה המאפשרת בירור זה נקראת "טכניקת המיפוי הלימפטי": איתור והסרת קשריות הזקיף ובדיקתן הפתולוגית, במהלך הניתוח או לאחריו. ניתן לבצע מיפוי בעזרת חומר רדיואקטיבי, צבע כחול, או שניהם, על מנת להגיע לדיוק מרבי.

אם התאים הסרטניים הספיקו "לנדוד" במערכת הלימפה, מרבית הסיכויים שהם יתמקמו קודם כל דווקא בקשריות הלימפה המכונות "זקיף" ולכן איתורן ובדיקה קפדנית שלהן תהיה מדויקת יותר מבדיקה שטחית של כל הקשריות. כמות מזערית של חומר (נוזל רדיואקטיבי ו/או צבע כחול) מוזרק לאזור סביב הגידול הסרטני, ובאמצעות מכשור רפואי מתאים הרופאה במכון לרפואה גרעינית והמנתחת ממפות את האזור. המנתחת מסירה רק את קשריות הלימפה הצבועות (קשריות הזקיף) ומעבירה את הדגימה לבדיקה פתולוגית.

במקרים בהם לא יימצאו תאים סרטניים בקשריות הזקיף בתום הבדיקה הקפדנית המלאה, ישנה סבירות גבוהה כי כל הקשריות האחרות בבית השחי גם הן אינן נגועות, ולכן לא יהיה צורך להסירן. להסרת קשריות הזקיף עצמן שיעור נמוך מאוד של סיבוכים, אם כי בחלק מהמקרים (כ-5%) לא מאותרות גרורות לימפטיות למרות שהן קיימות.

אם יסתבר כי קשרית הזקיף נגועה, יש לשקול להסיר את יתר קשריות הלימפה באזור. הנטייה כיום היא להפחית את מספר הניתוחים הנרחבים בבית השחי, כי אין בכך כדי לשפר את הסיכוי לריפוי בחלק ניכר מהן. אם המידע כי קשרית הלימפה נגועה הושג כבר בזמן הניתוח, תבוצע, בחלק מהמנותחות הזקוקות לכך, הסרת כל הקשריות בניתוח עצמו. אם הגרורות לקשרית הזקיף אותרו רק בבדיקה לאחר הניתוח, ייתכן שיעלה צורך בניתוח נוסף להסרת כל קשריות הלימפה, אם כי השכיחות של מקרים אלו הולכת ויורדת. שיטה זו, של בדיקת קשריות הזקיף, מפחיתה את מספר המקרים בהם מוסרות כל קשריות הלימפה, וכך גם מפחיתה את שיעור הנשים העלולות לסבול מבצקת לימפטית (לימפדמה) והסיבוכים הנלווים לתופעה זו.

אפיון מולקולרי של הגידול

לאחר הסרת הגידול, הרקמה נשלחת למכון הפתולוגי לבדיקות נוספות. הפתולוגית בוחנת את הגידול במיקרוסקופ, קובעת את גודלו, ובודקת האם וכמה קשריות לימפה נגועות במחלה. בנוסף, היא מבצעת צביעות מיוחדות של תאי הגידול, היכולות לכוון את האונקולוגית בקביעת מהלך הטיפול. בכל גידול מהשד נעשית צביעה לרצפטורים לאסטרוגן ולפרוגסטרון, הקובעת אם טיפול הורמונלי מתאים לחולה. כמו כן, נעשית צביעה לחלבון שנקרא 'הר טו' (HER2) כדי לקבוע אם טיפול תרופתי, כגון הרצפטין, עשוי להתאים.

קיימות בדיקות נוספות אותן ניתן לבצע בגידול, במטרה לסייע לאונקולוגית בבחירת הטיפול המתאים. לאחרונה פותחו בדיקות לאבחון מולקולרי מדויק יותר של הגידול, בשם אונקוטייפ (®Oncotype DX), מאמפרינט (®MammaPrint) ופרוסיגנה (®Prosigna). בדיקות אלו בודקות את פעילותם של מספר רב של גנים בו-זמנית בתאי הגידול הסרטני, וקובעות את ׳הפרופיל המולקולרי׳ שלו. במקרים מסוימים הן מסייעות בהחלטה אם להוסיף טיפולים כימיים לטיפול המוצע, או שניתן להימנע מהם, בהתאם לסוג הפרופיל שנקבע בבדיקה. חשוב לציין כי לא כל קופות החולים משתתפות במימון מלא של בדיקות אלו, ויש לוודא נושא זה מול קופת החולים. כיום נבדקות בעולם שיטות נוספות חדשות כדי לסייע בפיתוח התאמה אישית ייחודית של הטיפול לכל אישה, בהתאם לפרופיל הגנטי שלה.

לאחר הניתוח

תהליך ההחלמה מהניתוח תלוי בכמות הרקמות שהוסרו בניתוח ובמיקומו של הגידול הסרטני. ההתאוששות מניתוח משמר שד מהירה יותר מאשר מניתוח הסרה מלאה של השד. הסרת קשריות הלימפה מבית השחי כחלק מהניתוח עלולה גם היא לגרום לכאבים, לעיתים יותר מהניתוח עצמו, כמו גם להצטברות נוזלים בזרוע, מצב הנקרא ׳לימפדמה׳ המלווה בנפיחות בזרוע, בצד השד שנפגע (פירוט בהמשך). ניתוח הסרה מלאה של השד עלול לפגוע באיזון הגוף (במיוחד אם מדובר במטופלת בעלת שדיים גדולים), ולכאבים בצוואר ובגב. העור באזור החזה עלול להימתח, ושרירי הזרוע והכתף עלולים להתקשות. לעיתים מטופלות מאבדות מכוחן הגופני באזורים שנפגעו.

החזרה הביתה

החזרה הביתה ולשגרה יכולה להיות מלווה בחששות ואי-ודאות. חשוב שתזכרי כי בימים הראשונים את יכולה להרגיש עייפות וחולשה, אולי אף כאבים. אלה תחושות טבעיות שאינן צריכות להדאיג אותך. חזרי לשגרה בקצב שלך. בתקופה הראשונה לאחר הניתוח כדאי שתרבי במנוחה ולא תתאמצי מעל לכוחותייך. מותר לך לבקש עזרה ולבטא את הרגשתך האמיתית. ניתוח שד אינו מחייב מלתחה חדשה. תוכלי להשתמש בבגדייך, כולל החזיות, גם בעתיד. יידרשו אולי תיקון ו/או התאמה קטנים. תחושת אי-הנוחות תחלוף עם הזמן, את תשובי לאיתנך, ותוכלי לחזור לתפקוד מלא.

פיזיותרפיה

כדי לחזק את השרירים באזור הניתוח ולמנוע התקשות מקומית, תינתן לך הדרכה לביצוע תרגילי פיזיותרפיה מיוחדים למצבך. פגיעה עצבית באזור המנותח עלולה לגרום בחלק מהמטופלות לתחושת עקצוץ, או לחוסר תחושה באזור החזה והזרוע. עם הזמן והתקדמות ההחלמה צפויות תופעות אלו לחלוף בהדרגה. בחלק מבתי החולים נהוג לשחרר את המטופלות לביתן יום לאחר הניתוח, עם נקזים תלויים מתחת לבית השחי (אליהם מתנקזים נוזלי לימפה ושאריות דם מהפצע הניתוחי), והן מתבקשות לרוקן אותם באופן עצמאי מדי יום. אם קיים קושי כלשהו בביצוע המשימה - יש לדווח לצוות המטפל.

למנתחים שונים העדפות שונות לגבי הפעלת הכתף לאחר הניתוח. ככלל, עלייך לקבל הנחיות מהפיזיותרפיסטית בבית החולים. אם הוסרו רק קשריות הזקיף, מומלצת הפעלת הכתף לטווחים מלאים בכל הכיוונים, כדי למנוע יצירת צלקת נוקשה בבית השחי. אם הוסרו בניתוח כל קשריות הלימפה - עלייך להפעיל את האזור באופן מתון יותר, עד גבול הכאב (בדרך כלל עד 90 מעלות), עד להוצאת הנקז שהושאר לאחר הניתוח. תרגילים אלו חיוניים עד מאוד למתיחת הצלקת, להבטחת תנועה חופשית של הכתף והזרוע, ולשמירה על גוף זקוף.

שינה

בתקופת ההחלמה חלק מהנשים מגלות שנוח להן לישון עם כרית מתחת לכתף בצד של הניתוח. בתנוחה זו הזרוע מונחת לצד הגוף, או מכופפת קלות מעבר לראש. אם את רגילה לישון על הבטן, את יכולה להשתמש בכרית אחת, או שתיים, כדי לתמוך באזור הרגיש של מקום הניתוח.

רחצה בים או בבריכה

שחייה מומלצת מאוד, לא רק כתרגול, אלא גם להרגשת בריאות ורעננות כללית. אם את נעזרת בתותב (פרוטזה) חלקי או מלא, תוכלי להשתמש בבגד הים הקודם שלך, לאחר שתתקיני בחזייה כיס, להבטחת יציבות התותב. אם את זקוקה לבגד ים חדש, קיימים דגמים בשוק שיתאימו לצרכייך. אין צורך בהזמנת בגד ים מיוחד.

עצות מעשיות:

• התרגלי לשאת חפצים כגון ארנק או חבילה בתוך זרועך, כאשר המרפק כפוף (כמו החזקת תינוק) וזאת כדי למנוע משיכת הכתף בצד המנותח.
• בעת שכיבה - השתדלי להחזיק את זרועך מעל ראשך. בעת ישיבה - השעיני את הזרוע בגובה הכתף על גבי הספה, או משענת הכיסא.
• המשיכי לתרגל את פעילות היד בפעילויות יומיומיות. עם הזמן ישתחרר מתח הצלקת.
• תוכלי לחזור בהדרגה לסוגי הספורט והתחביבים בהם עסקת קודם לניתוח. יש לשים לב שכל עוד הצלקת הניתוחית לא הגלידה - חשוב להיזהר בביצוע פעילויות הדורשות את מאמץ הזרועות, כגון נהיגה, שחייה או טניס, ולעשות זאת בהדרגה.
• בתקופה הראשונה לאחר הניתוח העור סביב האזור שנותח עלול להיות רגיש. התייעצי עם הרופאה בנושא זה. אל תשתמשי על דעת עצמך במשחות שונות. אם את עוברת טיפול קרינתי, ייתכן שיינתנו לך הוראות מיוחדות כיצד לטפל בעור באזור זה, ורצוי למלא אותן במדויק.
• כשאת רוחצת את מקום הניתוח, עשי זאת בעדינות, ונגבי ללא שפשוף.
• כשיש פצע ניתוחי בבית השחי, אין למרוח משחות וקרם גוף. אם אינך עוברת טיפול קרינתי והפצע הניתוחי החלים, אין מניעה להשתמש בדאודורנט. אם הצוות הרפואי אישר לך שימוש בדאודורנט בעת קבלת הטיפול הקרינתי יש להקפיד לבחור כזה שהינו נטול אלומיניום ואלכוהול.
• קיימות שיטות שונות בכל הקשור בניתוח ובטיפולים שלאחריו. אין מקרה אחד דומה למשנהו. אל תשווי את מצבך עם מצבן של אחרות והימנעי מהסקת מסקנות שעלולות להיות מוטעות.
• שימי לב לשינויים בשדייך ובגופך והקפידי על ביקורי המעקב אצל הרופא המטפל בך, במכון האונקולוגי, בהתאם לתדירות שתיקבע לך.

כהשלמה לטיפול הניתוחי, נשים רבות מקבלות גם טיפולים נוספים, כגון טיפול קרינתי, כימי, מכוונן או הורמונלי, במטרה להפחית את הסיכון לחזרת המחלה או להתפשטותה. השיקולים הרפואיים בבחירת הטיפול המשלים קשורים בגיל האישה, סוג הגידול, הימצאות קשריות נגועות ומצב הבריאות הכללי. לעיתים הטיפול כולל שילוב של כמה שיטות.