מבוא
מהי מלנומה?
גורמי סיכון
תסמיני המחלה
דרכי האבחון
ביופסיה (דגימה)
קביעת שלב המחלה
הטיפול במלנומה
ניתוח (טיפול כירורגי)
טיפול מכוונן (ממוקד מטרה)
טיפול כימי (כימותרפיה)
טיפול בקרינה (רדיותרפיה)
טיפולים בשלבי מחקר ופיתוח (ניסיוניים)
מעקב
מלנומה של העין
רפואה משלימה ומשולבת
מחקרים וניסויים קליניים
התמודדות רגשית עם מחלת הסרטן
מערך המידע, התמיכה והסיוע של האגודה למלחמה בסרטן
המידע המובא בהמשך עוסק במלנומה ממאירה של העור, ומטרתו לשפוך אור על אבחון המחלה, סוגי הטיפולים, תופעות הלוואי וההתמודדות. עם זאת, מידע זה הוא כללי בלבד, ורק הצוות הרפואי המטפל בך ומכיר היטב את פרטי הרקע הרפואי שלך ואת נתוני מחלתך, יכול לייעץ לך בכל הנוגע לטיפול.
איברי הגוף ורקמותיו מורכבים מאבני בניין קטנות הקרויות תאים. באופן תקין, תאים אלו מתחדשים באמצעות חלוקה מבוקרת. אם התהליך יוצא משליטה מסיבה כלשהי, ממשיכים התאים להתחלק ללא בקרה ונוצר גוש תאים הקרוי גידול. גידולים עשויים להיות שפירים או ממאירים.גידול שפיר הוא גידול שהתאים שלו אינם מתפשטים לאיברים אחרים בגוף - אך אם הם ממשיכים לגדול באזור המקורי, הם עלולים לגרום ללחץ על האיברים הסמוכים.
גידול ממאיר מורכב מתאים בעלי יכולת התפשטות. ללא טיפול, הוא עלול לפלוש לרקמות סמוכות ולהרוס אותן. לעיתים תאים ניתקים מן הגידול המקורי (הראשוני) ומתפשטים לאיברים אחרים בגוף, דרך מחזור הדם או מערכת הלימפה. כשתאים אלה מגיעים לאזור חדש, הם עלולים להמשיך להתחלק וליצור גושים חדשים הקרויים 'גידול משני' (שניוני) או 'גרורה'.
למחלת הסרטן אין גורם או סוג אחד של טיפול. קיימים מעל 100 סוגי סרטן שונים, לכל אחד מהם שם, התנהגות וטיפול הייחודיים לו.
העור הוא האיבר הגדול ביותר בגוף. הוא מגן על האיברים הפנימיים בגוף מפני פגיעה (לדוגמה, כתוצאה מנפילה או כוויה), ומפני קרינה אולטרה-סגולה (UV) שמקורה בשמש. העור גם מסייע בוויסות טמפרטורת הגוף, מפריש חומרי פסולת, מייצר ויטמין D, שומר על מאזן הנוזלים בגוף ואוגר שומן. העור בנוי משתי שכבות עיקריות: האפידרמיס והדרמיס.
האפידרמיס כולל שלושה סוגי תאים:
הדרמיס מכיל כלי דם, צינורות לימפה, זקיקי שיער, בלוטות שומן, בלוטות זיעה ורקמת חיבור.
שומה היא מקבץ של מלנוציטים רבים בנקודה אחת. שומות הן גידולים שפירים שמופיעים על פני העור. למרבית האנשים בהירי העור כ-10 עד 50 שומות בגופם, אך ישנם מקרים בהם מצויות עד כ-100 שומות בגוף.
מלנומה היא גידול מהיר של תאי המלנוציטים בעור. גידול סרטני זה מתחיל בדרך כלל בעור או בשומה. לעיתים נדירות הוא עלול להופיע באיברים אחרים בגוף שאינם העור, כגון גלגל העין (מידע נרחב בנושא זה בפרק נפרד בהמשך), רירית הפה, או מתחת לציפורניים. לעיתים גידול זה מתפשט לאיברים אחרים בגוף באמצעות צינורות הלימפה או זרם הדם. גידול סרטני מסוג מלנומה עלול להופיע בעור בכל הגוף, עם זאת, בנשים האזור השכיח ביותר להופעת מלנומה הוא עור השוקיים, ובגברים מלנומה נפוצה יותר בעור הגב.
מלנומה מתפשטת שטחית (Superficial spreading melanoma)
סוג המלנומה השכיח ביותר. בנשים מופיעה מלנומה מסוג זה לרוב ברגליים, ובגברים האזור השכיח להופעתה הוא בגב ובחזה. תאים מסוג זה מתפתחים בדרך כלל בקצב איטי, ומתפשטים בהדרגה על פני העור.
מלנומה קשרייתית (Nodular melanoma)
גידול זה הוא השני בשכיחותו, מתפתח במהירות רבה יותר מסוגי מלנומה אחרים, ומופיע בעיקר על החזה, הגב, הראש והצוואר.
מלנומת נמש ממאירה (Lentigo maligna melanoma)
סוג זה של מלנומה מופיע בעיקר באנשים מבוגרים באזורי עור שנחשפו לשמש במשך שנים רבות, דוגמת הפנים והצוואר. הוא מתפתח באיטיות ממצב טרום סרטני הנקרא “נמש ממאיר״ ונראה כמו כתם על העור.
מלנומה של הקצוות (Acral melanoma)
סוג זה נדיר יותר, ומופיע בדרך כלל בכפות הידיים והרגליים, או מתחת לציפורניים. סוג זה שכיח יותר באנשים כהי עור ואינו נגרם מחשיפה לשמש.
מלנומה באזורים אחרים בגוף (לא בעור)
לעיתים נדירות מלנומה מופיעה באיברים אחרים בגוף, כמו למשל בעין )מלנומה של העין( או ברקמות המרפדות אזורים אחרים של הגוף, דוגמת האף, הפה, הריאות, פי הטבעת או החלחולת.
מלנומה מתקדמת
במקרה של מלנומה מתקדמת התאים הסרטניים מתפשטים מהאתר הראשוני שלהם לחלקים אחרים בגוף, וגורמים לגידול סרטני נוסף, הנקרא סרטן שניוני או גרורתי. גידול סרטני מסוג מלנומה נוטה להתפשט לאזורי עור אחרים מרוחקים, לבלוטות לימפה מרוחקות, לריאות, לכבד, לעצמות ולמוח. לעיתים מלנומה מתקדמת מאובחנת כמלנומה שחזרה בחלק אחר של הגוף, גם שנים רבות לאחר שהוסרה המלנומה הראשונית, או כאשר אובחנה מחלה גרורתית לאחר בדיקות נוספות שבוצעו לאחר הסרת הנגע הראשוני.
גורם הסיכון העיקרי למלנומה ממאירה הוא חשיפה לא מבוקרת לקרינה על-סגולה של השמש (UV - Ultra Violet) או חשיפה לקרינת UV מלאכותית באמצעות שימוש במיטות שיזוף או במנורות פולטות קרינה על-סגולה. ישנם שלושה סוגים של קרינה על-סגולה הגורמת לכוויות עור, נגעים טרום-סרטניים, קמטים, כתמים וסרטן העור.
מלנומה בגיל ילדות היא נדירה. עם זאת, חשיפת יתר לשמש בילדות ובגיל ההתבגרות, במיוחד חשיפה שמלווה בכוויות ובשלפוחיות, מעלה את הסיכון לחלות במלנומה ממאירה מאוחר יותר.
בעזרת אימוץ כללי 'חכם בשמש' של האגודה למלחמה בסרטן ניתן להפחית את הסיכון לנזקי הקרינה: שהייה בצל, חבישת כובע, הרכבת משקפי שמש, לבישת ביגוד ארוך ומגן, חשיפה לשמש בשעות הבטוחות ומריחת מסנן קרינה בעל מקדם הגנה גבוה (SPF30 או יותר).
למידע נוסף וקבלת עלוני מידע ללא תשלום בנושא מניעה ואבחון מוקדם של סרטן העור ושימוש נכון במסנני קרינה פנו בשיחת חינם ל'טלמידע'® של האגודה למלחמה בסרטן: 1-800-599-995 או לאתר האגודה.
שימוש במיטות שיזוף המצוידות במנורות הפולטות קרינה על-סגולה, גורם לפגיעה בדנ״א (החומר התורשתי) של תאי העור, ומעלה את הסיכון למלנומה ממאירה. הסיכון עולה ככל שתדירות השימוש גבוהה יותר וככל שהגיל שבו מתחילים להשתמש במיטות אלו צעיר יותר. חשוב להימנע משימוש במיטות שזוף ולנקוט אמצעי זהירות על מנת להגן על הגוף מחשיפת יתר לשמש. המלצה זו חשובה במיוחד עבור חולי מלנומה ואנשים שנמצאים בסיכון מוגבר לחלות במלנומה וכן עבור אנשים שחלו בכל סוג אחר של סרטן העור בעבר.
למידע נוסף ללא תשלום על אודות הסכנות שבשימוש במיטות שיזוף, פנו בשיחת חינם ל'טלמידע'® של האגודה למלחמה בסרטן בטל. 1-800-599-995 או לאתר האגודה
אנשים שעורם ‘נשרף׳ בקלות, לרוב בעלי עור בהיר, שיער בהיר או אדמוני ועיניים כחולות, נמצאים בסיכון גבוה יותר לחלות במלנומה מבעלי עור כהה.
אנשים בעלי למעלה מ-100 שומות, שומות בלתי תקינות (אטיפיות), או גדולות מהממוצע, נמצאים בסיכון גבוה יותר לחלות במלנומה, ולכן עליהם לבצע מעקב תקופתי אחר השומות אצל רופא עור.
קיומו של רקע משפחתי למחלה מעלה את הסיכון של בני המשפחה, בעיקר אם ישנם שני קרובי משפחה או יותר שחלו בה, עובדה העלולה להעיד על קיומו של גן פגום העובר בתורשה. אם אחד מבני משפחתך חולה במלנומה, ואתה חושש שמא גם אתה נמצא בקבוצת סיכון למחלה, מומלץ להתייעץ עם רופא המשפחה בנושא זה, ולבצע בדיקת עור לכל בני המשפחה.
במקרה של מערכת חיסונית מוחלשת, למשל באנשים הנוטלים תרופות לדיכוי פעילות המערכת או נשאי HIV, קיים סיכון גבוה לחלות במלנומה.
רוב סוגי המלנומה הממאירה מתחילים בשינוי בעור, שומה חדשה או שומה קיימת ששינתה את צורתה.
אין זה שכיח ששומות רגילות הופכות למלנומה, אך כדאי לדון עם הרופא על כל שינוי שמתרחש בהן, מאחר שבדרך כלל ניתן לרפא מלנומה אם היא מאובחנת בשלב מוקדם. חשוב לפנות לרופא אם סימן חריג על העור נמשך יותר ממספר שבועות, או אם בשומה קיימת חל אחד מהשינויים הבאים:
גיאומטריה - שומה בעלת צורה לא סימטרית, כאשר חציה האחד אינו שווה לחציה האחר.
גבול - שומה שגבולה אינו מעוגל, ברור ומוגדר.
גוון (צבע) - שומה שצבעה אינו אחיד, והיא מורכבת ממספר גוונים, כגון חום, שחור, ורוד ועוד.
גודל - שומה שקוטרה עולה על 5 מ"מ (קוטר של עיפרון).
גובה - שינוי בגובה, או כל שינוי בארבעת הסעיפים הקודמים.
גירוד, יצירת גלד או דימום - יכולים להופיע במלנומה. הם נפוצים פחות, אך אין להתעלם מהם. עם זאת, גם שומות רגילות יכולות לבלוט על פני העור ו/או להיות שעירות.
תסמיני מלנומה מתקדמת או גרורתית עלולים להופיע שנים לאחר שהמלנומה הראשונית אובחנה והוסרה מהגוף. התסמינים משתנים מאדם לאדם, ותלויים באיבר אליו התפשט הגידול הסרטני. הגידול המשני עלול להופיע כגוש בעור, בריאות, בבלוטות הלימפה, בכבד, בעצמות או במוח. מלבד הופעת הגוש, מופיעים תסמינים כגון ירידה במשקל, אובדן תיאבון, עייפות ותשישות.
בדיקה עצמית
מומלץ לבדוק את הגוף מלפנים ומאחור בחדר מואר היטב. אפשר להיעזר במראת יד ולכוון אותה מול מראה גדולה. חשוב להכיר ולהתבונן בכל שטח העור, כולל הקרקפת, בין השערות, בקפלי הגוף ובין אצבעות הידיים והרגליים. לבדיקת הקרקפת הכרחי להיעזר באדם נוסף, ולבדיקת הגב רצוי להיעזר באחרים.
רצוי לזכור את מספר השומות בכל מקום ולבצע את הבדיקה כל שלושה עד שישה חודשים. לבעלי מספר רב של שומות, מומלץ לצלם בהגדלה את אזור השומות, לצורך השוואה. רצוי שהצילום יהיה צבעוני, ויהיה בו קצה סרגל שיראה את גודל השומה. חשוב לציין את תאריך הצילום ואת אזור הגוף עליו נמצאות השומות.
בכל מקרה של הופעת שומה חשודה על פי התסמינים המפורטים למעלה או שינויים מחשידים בשומה קיימת, יש לגשת לרופא עור להיבדק. כמו כן, מומלץ לכל אחד להיבדק באופן שגרתי פעם בשנה בידי רופא עור. ניתן לפנות לרופא עור ישירות, ללא צורך בהפניה.
במקרים רבים רופא עור מסוגל בבדיקה ראשונית של השומה להבחין בין גידול שפיר לגידול החשוד כסרטני, ולרוב הוא יבדוק את כל הגוף בחיפוש אחר שומות בלתי תקינות נוספות. במקרה של חשד, הרופא יבקש לבצע ביופסיה. האבחנה הסופית נעשית רק באמצעות ביופסיה.
לפני הביופסיה הרופא יסביר לך על ההליך ועל תופעות הלוואי הצפויות, כגון דימום או הצטלקות. לאחר מכן תתבקש לחתום על הסכמתך להסרת השומה. הפעולה תתבצע בהרדמה מקומית, בה מוסרת השומה יחד עם שוליים בריאים סביבה. התפרים יוסרו לאחר כחמישה עד 14 יום. השומה שהוסרה תישלח לבדיקה מיקרוסקופית (פתולוגיה) על מנת לבדוק אם קיימים בדגימה תאים סרטניים. אם אובחן גידול סרטני מסוג מלנומה, יתבצע ניתוח נוסף, כריתה מקומית רחבה (wide local excision), עם או ללא ביופסיה של בלוטת הזקיף (פירוט המשך).
בלוטות (קשריות) הלימפה הן חלק מהמערכת הלימפטית, מערכת ההגנה הטבעית של הגוף נגד זיהומים, הנמצאות בכל הגוף ומקושרות ביניהן בכלי לימפה דקים. לעיתים תאים סרטניים עוברים בנוזל הלימפה לבלוטות הלימפה ולאזורים אחרים בגוף, לכן אם לאחר אבחנה של מלנומה הרופא עשוי לבצע בדיקות נוספות כדי להעריך את היקף המחלה, כגון ביופסיה של בלוטת הזקיף (SLNB - Sentinel lymph node biopsy). בדיקה זו מבוצעת לכל אדם שאובחן עם מלנומה עבה מ-1 מ״מ, גם אם בלוטות הלימפה אינן נפוחות (מוגדלות).
בלוטת הזקיף היא בלוטת הלימפה הראשונה המנקזת את נוזל הלימפה המגיע מהאזור בו אובחנה המלנומה. לפני הכריתה המקומית הרחבה תוזרק כמות מזערית של חומר רדיואקטיבי מסביב לאזור בו אובחן הגידול הסרטני, ולאחר מכן תבוצע סריקה המדגימה לאילו בלוטות לימפה ראשונות הגיע הנוזל (בלוטות הזקיף). בזמן הניתוח המנתח מזריק נוזל כחול לאזור שאליו הוזרק החומר הרדיואקטיבי, מסיר את הבלוטה הצבועה ושולח אותה לבדיקה פתולוגית.
אם בבלוטות הזקיף שהוסרו לא יימצאו תאים סרטניים קיימת סבירות גבוהה כי אין בלוטות נוספות נגועות.
אם תתקבל תוצאה חיובית, כלומר יימצאו תאים סרטניים בבלוטות שהוסרו, המידע יסייע לרופא לקבוע את שלב המחלה ולהתוות תוכנית טיפול מתאימה. ככל הנראה הרופא יציע ניתוח להסרת כל בלוטות הלימפה הנגועות באזור, בעת ביצוע הביופסיה או בניתוח נפרד.
תופעות הלוואי של ביופסיה של בלוטת הזקיף
כל ניתוח להסרת בלוטות לימפה עלול לגרום לבצקת לימפטית הנקראת ‘לימפדמה׳ כתוצאה מהצטברות נוזל לימפטי. מכיוון שהסיכון עולה ככל שהוסר מספר רב יותר של בלוטות לימפה, בביופסיה שבה מוסרת רק בלוטת הזקיף, הסיכון נמוך יותר. בנוסף יכולים להתפתח דימום, דלקת או כאב באזור הביופסיה או תגובה אלרגית לנוזל הכחול.
למידע נוסף ללא תשלום בנושא 'לימפדמה' פנו בשיחת חינם ל'טלמידע'® של האגודה למלחמה בסרטן בטל. 1-800-599-995 או לאתר האגודה
כדי לקבוע את שלב המחלה, יבצע האונקולוג המטפל בדיקות נוספות, כגון בדיקות דם, הדמיות כגון אולטרה סאונד (US), סריקת CT וכו'.
קביעת שלב המחלה (staging) נועדה לתאר את היקף הגידול הסרטני ואת מידת התפשטותו אל מעבר למיקומו הראשוני בגוף. הדירוג של AJCC (הוועדה האמריקאית המשותפת לסרטן) מבוסס על שיטת TNM:
T - גידול (Tumor) - מתאר את גודל הגידול הסרטני.
עומק החדירה של התאים הסרטניים נמדד במ״מ ונקרא גם שיטת ברסלאו (Breslow):
T1 - עובי המלנומה פחות מ-1 מ"מ.
T2 - עובי המלנומה 2-1 מ"מ.
T3 - עובי המלנומה 4-2 מ"מ.
T4 - עובי המלנומה גדול מ-4 מ"מ.
בתוך כל שלב T קיימת גם חלוקת משנית, בהתבסס על נוכחות או היעדר התכייבות (ulceration).
N - בלוטה (Node) - מתאר את מידת התפשטות הגידול הסרטני לבלוטות הלימפה.
N0 - אין תאי מלנומה בבלוטות לימפה קרובות.
N1 - בלוטת לימפה אחת נגועה.
N2 - שתיים-שלוש בלוטות לימפה נגועות.
N3 - ארבע או יותר בלוטות לימפה נגועות.
M - גרורות (Metastases) - מתאר את מידת התפשטות הגידול הסרטני לאיבר אחר בגוף, כמו הכבד או הריאות (סרטן משני או גרורתי).
M0 - התאים הסרטניים לא התפשטו לאזורים אחרים בגוף.
M1 - התאים הסרטניים התפשטו לאזורים אחרים בגוף (גרורות).
שילוב שלושת הנתונים הללו קובע את שלב הגידול:
שלב 1 - המלנומה נמצאת רק בשכבות החיצוניות של העור, עובייה עד 2 מ"מ או יותר מ-1 מ"מ, והיא מאופיינת בכיבים (העור שבור). אין בלוטות נגועות ואין גרורות.
שלב 2 - המלנומה עבה יותר וחדרה לדרמיס, אין בלוטות נגועות ואין גרורות.
שלב 3 - תאי המלנומה התפשטו לבלוטות הלימפה הקרובות לאזור המלנומה, ויש בהן נגע אחד או יותר.
שלב 4 - תאי המלנומה התפשטו מעבר לעור ולבלוטות לימפה קרובות לאיברים רחוקים בגוף, כגון הריאות, הכבד או המוח.
כאשר מלנומה שבה ומופיעה לאחר טיפול ראשוני, היא עלולה להופיע באזור שנותח, או כגרורות באיברים פנימיים שונים. במקרה של הישנות הטיפול המומלץ הוא סיסטמי (מערכתי), כלומר תרופתי. ככל שחולפות השנים ממועד אבחון המלנומה, פוחת הסיכון לחזרתה, אולם הוא אינו נעלם לחלוטין (תועדו מקרי הישנות לאחר 10 ו-20 שנה).
לקבלת החוברת 'מילון מונחים באונקולוגיה' של האגודה למלחמה בסרטן, ללא תשלום, ניתן לפנות בשיחת חינם ל'טלמידע'® בטל. 1-800-599-995 או לאתר האגודה
אם בביופסיה אובחן הנגע כמלנומה, תופנה לצוות רפואי, רב מקצועי, שיציע לך את הטיפול המתאים ביותר עבורך. הצוות כולל רופא עור, פלסטיקאי, אונקולוג ואחות מומחית בתחום גידולי העור. לפני הניתוח הרופא יסביר לך על מטרות הטיפול, היתרונות והחסרונות שלו, תופעות לוואי וסיכונים אפשריים ואפשרויות טיפול נוספות.אם יש לך שאלות לגבי הטיפול, פנה לרופא או לאחות המטפלים בך. הכנת שאלות מראש, כמו גם השתתפות של חבר או קרוב משפחה בשיחה על אודות תכנון הטיפול בך, יסייעו לך. ניתן לבקש זמן נוסף כדי להחליט על סוג הטיפול המתאים לך, או לבחור שלא לעבור את הטיפול. הצוות הרפואי יסביר לך את ההשלכות האפשריות במקרה של החלטה זו.
למרות שצוות רב-תחומי של מומחים יקבע מהו הטיפול המתאים ביותר עבורך, ייתכן שתרצה לקבל חוות דעת רפואית נוספת, וזו זכותך המלאה. על פי סעיף 3 לחוק זכויות החולה, תשנ"ו- 1996: “מטופל זכאי להשיג מיוזמתו דעה נוספת לעניין הטיפול בו; המטפל והמוסד הרפואי יסייעו למטופל בכל הדרוש למימוש זכות זו״. אם תבחר לקבל חוות דעת נוספת, כדאי שתכין מראש רשימת שאלות ותגיע בלוויית חבר קרוב או בן משפחה, כדי להבטיח שבפגישה תדונו בכל הנושאים המדאיגים אותך.
לפני שתקבל טיפול כלשהו, הרופא יסביר לך על מטרותיו, ויבקש ממך לחתום על טופס שמצהיר כי אתה מסכים לקבל את הטיפול מהצוות הרפואי. לא יינתן לך טיפול רפואי ללא הסכמתך. לפני חתימתך על הטופס אתה אמור לקבל את מלוא המידע על אודות סוג הטיפול המומלץ לך והיקפו, יתרונותיו וחסרונותיו, טיפולים אפשריים אחרים, סיכונים ותופעות לוואי.
מלנומה לא חודרנית (In Situ Melanoma) - מלנומה לא חודרנית היא מלנומה בשלב מאוד מוקדם, שבו התאים הסרטניים נמצאים בשכבה העליונה של העור (האפידרמיס) ולא חדרו לשכבת הדרמיס. הריפוי בשלב זה נעשה בדרך כלל על ידי הסרת האזור הנגוע והעור שסביבו.
מלנומה מוקדמת - אם עובי המלנומה הוא פחות מ-1 מ"מ, ולא קיימים מאפיינים המעלים את הסיכון כמו התכייבות (פצע פתוח) או מספר מיטוזות (מיטוזה = חלוקת תאים) מעל 1 - הסיכון לחזרת המחלה קטן. בדרך כלל לא יהיה צורך בטיפול נוסף לאחר הסרת המלנומה, מלבד כריתה רחבה ברדיוס של 1 ס"מ. בעקבות הניתוח תיתכן צלקת על העור. אולם, אם לא מבוצע ניתוח, המלנומה עלולה להתפשט לשכבות הפנימיות של העור ואז להגיע לאיברים אחרים בגוף.
אם הגידול הסרטני אובחן בעומק חדירה העולה על 1 מ"מ תבוצע ביופסיה של בלוטת הזקיף, והדגימה תיבדק במיקרוסקופ כדי לבדוק אם קיימים תאים סרטניים. אם לא יימצאו תאים סרטניים בבלוטת הזקיף, מדובר בגידול סרטני בשלב 1 או 2. אם יימצאו תאים סרטניים בבלוטת הזקיף - מדובר בשלב 3, המחייב ניתוח נרחב יותר, במהלכו ייבדק מצבן של בלוטות לימפה נוספות. חולים שאובחנה אצלם מלנומה בשלב 3 נמצאים בסיכון גבוה יותר להישנות המחלה באיברים פנימיים או בעור. לחולים אלה ניתן להציע טיפול מסייע במסגרת מחקר או טיפול אימונולוגי באינטרפרון-אלפא (Interferon Alpha/Alfa) במינון גבוה.
מלנומה עלולה להתפשט לאזורים אחרים בגוף, כולל הריאות, הכבד, בלוטות הלימפה והמוח. מצב זה נקרא מחלה מתקדמת, מלנומה בשלב 4, מלנומה שניונית או מלנומה גרורתית. כיום קיימים טיפולים חדשים הנקראים טיפולים אימונותרפיים וביולוגיים, המאפשרים בחלק מהמקרים החלמה מלאה (פירוט בהמשך). הטיפול שייקבע תלוי באזורים אליהם התפשטה המחלה, מצב הבריאות הכללי, וטיפולים קודמים שניתנו. טיפול ביולוגי ואימונולוגי הם הטיפולים הנפוצים בשלב זה, וטיפול בקרינה עשוי לסייע בשליטה על תסמיני המחלה אם היא התפשטה למוח, לכבד, לעצמות או לעור.
ניתוח יבוצע באזור בו ניתן לנתח ולהסיר את הגידול הסרטני. מרבית המאובחנים במלנומה ינותחו לאחר שביופסיה אישרה את האבחנה, בניתוח כריתה מקומית נרחבת. במקרים בהם נמצאו מוקדים מרובים של גרורות לא ניתן יהיה לבצע ניתוח.
בכריתה נרחבת, המתבצעת עם דגימת בלוטת הזקיף, המנתח מסיר חלק קטן מהרקמות שנראות תקינות באזור המקיף את הגידול (שוליים - margins). פעולה זו נדרשת כדי להבטיח שלא נותרו תאים סרטניים, ומפחיתה את הסיכון להישנות המחלה. אם עובי הגידול הסרטני קטן מ-1 מ"מ יהיה צורך להסיר ס"מ אחד של עור בריא (אם הניתוח אינו מצריך דגימת בלוטת הזקיף - ניתן לבצעו בהרדמה מקומית). אם המלנומה עבה מ-1 מ"מ, תכלול הרחבת החתך 2 ס"מ של עור בריא מכל צד של צלקת הביופסיה הראשונית.
התפרים יוסרו כ-5 עד 14 יום מהניתוח. האחות או הרופא ידריכו אותך כיצד לטפל בפצע הניתוחי. בעקבות הניתוח תישאר צלקת, לרוב קטנה, שתיעלם עם הזמן. לעיתים, כאשר נדרש להסיר אזור גדול מהעור, יהיה צורך לבצע השתלת עור.
כאשר בניתוח מוסר אזור גדול מהעור, המנתח יסיר שכבת עור מאזור אחר בגוף, הנקרא 'האזור התורם' (בדרך כלל עור הירך), וימקם אותה מעל הפצע הניתוחי. עובי שכבת העור שתילקח תלוי בעומק האזור אותו יש לכסות. לאחר מיקום שתל העור, האזור יכוסה בתחבושת כדי לאפשר לשתל להחלים. העור המושתל יראה בתחילה אדמומי ונפוח, אך עם הזמן יחלים, וצבעו יהפוך טבעי יותר.
תקופת ההחלמה מההשתלה תלויה בכמות העור שנלקח ובאזור שנותח. אם נלקח עור מאזור הירך, הישבן או הזרוע, תקופה ההחלמה נמשכת עד שבועיים, ואילו אם נלקח עור מהצוואר או מאחורי האוזן, תקופת ההחלמה קצרה יותר ונמשכת כחמישה ימים. פעמים רבות תחושת חוסר הנוחות באזור התורם רבה יותר מאשר באזור השתל.
לאחר ההשתלה ניתן בדרך כלל לשוב הביתה באותו היום. מומלץ לא להתאמץ יותר מדי במהלך השבועות הראשונים לאחר ההשתלה. היות שאזור השתל רגיש, חשוב לא להפעיל עליו לחץ או לשפשף אותו. התפרים יוסרו לאחר כ-5 עד 14 יום מהניתוח. צלקות יישארו באזור השתל ובאזור התורם.
מתלה עור עבה יותר משתל עור. המתלה נלקח מאזור הסמוך לנגע הסרטני, כאשר הוא עדיין קשור בחלקו למקור, ושומר על אספקת הדם לאזור. הליך זה מצריך לרוב אשפוז של עד 4 ימים ומבוצע על ידי מנתח פלסטי.
אם הבדיקות מצביעות על כך שבלוטות הלימפה נגועות (או לאחר ביופסיה בהנחיית אולטרה- סאונד או בלוטת זקיף שנמצאה נגועה) יבוצע ניתוח נוסף כדי להסירן. הניתוח יבוצע בהרדמה מלאה ויצריך אשפוז של 5-3 ימים. סוג הניתוח ותופעות הלוואי האפשריות תלויים בבלוטות שיוסרו. לאחר הניתוח יוכנס נקז (צינורית קטנה) לסילוק נוזלים המצטברים בפצע. לאחר שרוב הנוזלים נוקזו, הפצע יכוסה בתחבושת. התפרים יוסרו לאחר כעשרה עד 14 יום מהניתוח. לעיתים יכולים להיווצר חוסר נוחות או כאב, אולם רוב האנשים חוזרים לתפקוד תקין לאחר מספר שבועות.
במחלקה תקבל הדרכה לביצוע תרגילי פיזיותרפיה שיסייעו לך בהחזרת טווח התנועה התקין. כמו כן, תקבל הסבר על הדרכים להפחית את הסיכון להופעת לימפדמה (נפיחות בגפיים הנגרמת לאחר הסרת בלוטות לימפה). תופעה זו יכולה להתרחש שבועות, חודשים ואפילו שנים לאחר הניתוח.
לקבלת מידע על לימפדמה מהאגודה למלחמה בסרטן, ללא תשלום, ניתן לפנות בשיחת חינם ל׳טלמידע׳® בטל. 1-800-599-995 או לאתר האגודה
אם לאחר הניתוח מופיע זיהום, ניתן לטפל בו באנטיביוטיקה. בחלק מהמטופלים מופיעה סרומה, הצטברות נוזלים סביב הצלקת. תופעה זו חולפת בדרך כלל בתוך מספר שבועות, אך בחלק מהמקרים יש צורך לנקז את הנוזלים במחט או במזרק. במקרים רבים הניתוח מסייע בשליטה על התפשטות המחלה, וייתכן שלאחריו לא יהיה צורך בטיפול נוסף. בחלק מהמקרים, אם לא ניתן להסיר את כל הבלוטות הנגועות, המטופל יקבל טיפול קרינתי לבלוטות הלימפה. טיפול זה גורם לעיתים לתופעות לוואי ארוכות טווח (כולל לימפדמה), המשתנות בהתאם לאזור המטופל.
המחקר הרפואי המתקדם הביא לאפיון מנגנונים מולקולריים רבים האחראיים להתפתחות הגידול הסרטני. למנגנונים אלה פותחו תרופות חדישות וממוקדות המנטרלות את פעילותם. קיימים סוגים שונים של טיפולים מכווני מטרה (Targeted therapy, המכונים לעיתים טיפולים ביולוגיים), וכל אחד מהם פועל באופן שונה.
טיפולים אלה מיועדים למלנומה במצב מתקדם (שלב 4, מחלה גרורתית). ל-50-40% מחולי המלנומה יש מוטציה בגן BRAF הגורמת להתחלקות בלתי מבוקרת של תאים ולהתפתחות גידול סרטני. קבוצת תרופות המתמקדות במוטציות בגן BRAF מנטרלות את המוטציה ומביאות לחלוקה תאית מווסתת. תרופות אלה יעילות בעיקר בחולים להם מוטציית BRAF V600E (המהווה 80-70% ממוטציית ה-BRAF).
לגן MEK יש קשר הדוק לגן BRAF, כך שתרופות ממוקדות ל-MEK יכולות גם הן לעזור בטיפול במלנומה בעזרת מוטציות BRAF. כמו כן, נמצא כי שילוב של תרופה מעכבת BRAF עם תרופה מעכבת MEK יעילה יותר בטיפול במלנומה מאשר כל סוג לחוד.
ומוראפניב - Vemurafenib (זלבוראף ® Zelboraf)*
ומוראפניב הוא טיפול מסוג ‘מעכבי קינאז׳. קינאזות הם חלבונים המווסתים את התפתחות וצמיחת התאים בגוף. ומוראפניב חוסמת חלבונים אלו, המצויים בתאי הגידול הסרטני, וכך מונעת את צמיחתו. ומוראפניב נחשבת לתרופה מכוונת מטרה משום שהיא פועלת על חלבונים ספציפיים שנמצאים בתאים הסרטניים. תרופה זו פועלת רק במקרים בהם קיים שינוי (מוטציה) בגן BRAF, הגורם לייצור חלבון מסוים המסייע לצמיחת הגידול. ניתן לזהות מוטציה בגן ה-BRAF על ידי בדיקה של דגימה שנלקחה בזמן האבחון או הניתוח.
דבראפניב - Dabrafenib (טפינלר ® Tafinlar)*
תרופה ביולוגית מסוג 'מעכבי קינאז' או 'מעכבי גדילה'. התרופה חוסמת את ייצור החלבון בתאים, פוגעת ביכולתם להתחלק, ובכך מאטה או עוצרת את התפתחות הגידול הסרטני. היא פועלת רק כאשר ישנו שינוי (מוטציה) בגן ה-BRAF, הגורם לייצור של חלבון מסוים המסייע לצמיחת הגידול. ניתן לזהות מוטציה בגן ה-BRAF על ידי בדיקה של דגימה שנלקחה בזמן האבחון או הניתוח. התרופה נמצאת בסל הבריאות בהתוויה מתאימה.
קובימטיניב - Cobimetinib (קוטליק ® Cotellic)*
תרופה מכווננת המעכבת את פעילותו של חלבון טירוזין קינאז מסוג MEK, פוגעת ביכולת התאים הסרטניים להתחלק, ובכך מאטה או עוצרת את התפתחות הגידול הסרטני. התרופה יעילה רק במקרים בהם קיימת בתאי הגידול מוטציה בגן BRAF.
טרמטיניב - Trametinib (מקיניסט ® Mekinist)*
תרופה מכווננת המעכבת את פעילותו של חלבון טירוזין קינאז מסוג MEK, הפוגעת ביכולת התאים הסרטניים להתחלק, ובכך מאטה או עוצרת את התפתחות הגידול הסרטני. התרופה יעילה רק במקרים בהם קיימת מוטציה בגן BRAF, הגורמת לצמיחה מוגברת של תאים. את המוטציה ניתן לזהות בבדיקת הדגימה שנלקחה בזמן האבחון או הניתוח. נכון לעת כתיבת מידע זה, תרופה זו אינה נמצאת בסל הבריאות בישראל.
אנקורפניב - Encorafenib (ברפטובי ® Braftovi)*
תרופה המעכבת את פעילותו של חלבון טירוזין קינאז מסוג MEK, פוגעת ביכולת התאים הסרטניים להתחלק, ובכך מאטה או עוצרת את התפתחות הגידול הסרטני. התרופה יעילה רק במקרים בהם קיימת בתאי הגידול מוטציה בגן BRAF. אנקורפניב ניתנת בשילוב עם תרופה מכווננת נוספת, בשם בינימטיניב (פרטים בהמשך).
בינימטיניב - Binimetinib (מקטובי ® Mektovi)*
תרופה היעילה רק במקרים בהם קיימת בתאי הגידול מוטציה בגן BRAF. התרופה ניתנת בשילוב עם אנקורפניב.
איפילימומאב - Ipilimumab (ירבוי ® Yervoy)*
איפילימומאב היא נוגדן חד-שבטי (monoclonal antibody) הנצמד לתאי מערכת החיסון ומעכב את החלבון CTLA4 המצוי בהם. עיכוב החלבון מאפשר למערכת החיסון להילחם בהתרבות התאים הסרטניים.
אינטרפרון אלפא (Interferon Alpha/Alfa)
תרופה ממוקדת מטרה המאושרת לטיפול משלים בחולי מלנומה בסיכון גבוה לחזרת מחלה. התרופה ניתנת באמצעות זריקה תת-עורית (מתחת לעור), בדרך כלל בירך או בבטן.
בחולים שלהם מוטציית BRAF V600K (המהווה 30-20% ממוטציית ה-BRAF) נמצא כי טיפולים אימונותרפיים הם יעילים יותר.
תרופות אימונותרפיות מעודדות את מערכת החיסון של האדם להכיר ולהשמיד תאים סרטניים בצורה יעילה יותר. מספר סוגים של אימונותרפיה משמשים לטיפול במלנומה.
התרופות האימונותרפיות הנפוצות ביותר לטיפול במלנומה נקראות 'מעכבי נקודות בקרה' (Checkpoint Inhibitors) הפועלות על ידי שחרור תאי T - תאי חיסון היכולים להשמיד גידולים.
פמברוליזומאב - Pembrolizumab (קיטרודה ® Keytruda)*
פמברוליזומאב היא נוגדן חד-שבטי החוסם את פעילותו של החלבון 1-PD על ידי היקשרות לקולטן שלו, ומאפשר למערכת החיסונית של הגוף לתקוף את תאי המלנומה. בישראל התרופה נמצאת בסל התרופות למלנומה גרורתית בהתוויות מסוימות.
ניבולומאב - Nivolumab (אופדיבו ® Opdivo)*
ניבולומאב היא נוגדן חד-שבטי החוסם את פעילותו של החלבון 1-PD, בדומה לתרופה פמברוליזומאב. בישראל התרופה נמצאת בסל התרופות למלנומה גרורתית בהתוויות מסוימות.
אלדסלויקין - Aldesleukin (פרולאוקין ® Proleukin)*
תרופה אימונותרפית מהדור הראשון המהווה גרסה מלאכותית של חלבון שמופיע באופן טבעי בגוף. תרופה זאת ניתנת היום במקרים נדירים ביותר.
*או תרופות המכילות חומר פעיל דומה בעלות שמות מסחריים אחרים.
לא מקובל כיום לתת טיפול כימי מערכתי (לכל הגוף) כקו טיפול ראשון במלנומה מתקדמת עם זאת, יש מקרים שכימותרפיה תשמש קו טיפול מתקדם, לאחר מיצוי קווים קודמים.
שתי תרופות נמצאות בשימוש:
דקרבזין (Dacarbazine DTIC)*
טמוזולומיד - Temozolomide (טמודל ® Temodal)**או תרופות המכילות חומר פעיל זהה בעלות שמות מסחריים אחרים
באתר האגודה למלחמה בסרטן ניתן למצוא מידע נוסף על כל תרופה
במקרה של הישנות מקומית של מלנומה לאותו איבר בו התפתחה המלנומה המקורית ואם ניתוח אינו מתאים, ייתכן שהרופא יציע הליך מיוחד, המאפשר מתן כימותרפיה במינון גבוה ישירות רק לאיבר אחד (רגל או זרוע). הטיפול ניתן בזמן שרצועה הדוקה נכרכת סביב האזור המבודד, ומונעת מעבר הכימותרפיה לחלקים אחרים בגוף. כך פוחתות במידה רבה תופעות הלוואי הנפוצות של הטיפול הכימי.
מדובר בטיפול חד-פעמי המבוצע רק בחלק מבתי החולים בישראל, בהרדמה כללית, והוא כרוך באשפוז של כשבוע עד 10 ימים בבית החולים. אם המלנומה ממוקמת ברגל, המנתח מבצע חתך קטן בירך או במפשעה. אם המלנומה ממוקמת בזרוע יבוצע חתך בבית השחי. לאחר מכן, תנותק זמנית זרימת הדם בין האיבר הפגוע לשאר הגוף, ויחוברו צינוריות בכלי הדם המזרימות את הדם מהאיבר למשאבה וחזרה לאיבר. באמצעות המשאבה תוזרם כימותרפיה במינון גבוה וחמצן במשך שעה לגף המבודד. בסיום הטיפול, יוזרם שוב הדם מהגף לשאר הגוף, תוסר הרצועה, ואספקת הדם לגף תחזור למצבה התקין.
בסוף ההליך יש צורך בהשגחה ובהרמת האיבר למעלה.
בעקבות הניתוח קיים סיכון קטן לקריש דם. התסמינים העיקריים הם כאב, אדמומיות, נפיחות מקומית, קוצר נשימה וכאבים בחזה. קרישי דם עלולים להיות מסוכנים, ולכן חשוב לדווח מיידית לרופא אם אתה חווה אחד התסמינים אלו. בנוסף, קיים סיכון לפגיעה בכלי הדם המספקים דם לאיבר.
תופעות לוואי של הטיפול
תופעות הלוואי של הטיפול משפיעות בדרך כלל רק על האיבר המטופל ויכולות להימשך כ-8-6 שבועות. התופעות כוללות כאב או נוקשות בגף, בשרירים ובמפרקים, הניתן לטיפול באמצעות משכי כאבים. נפיחות ואודם מתפתחים לרוב כעבור 48 שעות מן הטיפול, מגיעים לשיא כעבור שבוע ונעלמים בהדרגה במהלך 8-6 שבועות. במיעוט המקרים ייתכן כי צבע העור יתכהה לצמיתות.
לעיתים נדירות מתפתחים בתוך כשבועיים שלפוחיות או קילופי עור באזור המטופל, אך הם נרפאים עם הזמן. תיתכן ירידה בספירת תאי הדם הלבנים, ולכן יתבצעו בדיקות דם למעקב. השיער באזור המטופל ינשור זמנית אך יצמח שוב. לעיתים יכולה לנשור ציפורן באזור המטופל, אך היא תצמח מחדש.
ייתכן שתסבול מנימול וכאבים בכפות הידיים והרגליים (נוירופתיה היקפית). לרוב מצב זה ישתפר בתוך מספר חודשים. דווח לצוות המטפל אם אתה חש בתסמינים אלה. כמו כן תיתכן לימפדמה - בצקת לימפטית באיבר, היכולה להתפתח גם זמן רב לאחר הטיפול.
רדיותרפיה משתמשת בקרני אנרגיה בעוצמה גבוהה כדי להשמיד תאים סרטניים. לעיתים הקרינה ניתנת באזור בו הוסרו בלוטות בניתוח, בייחוד אם הן הכילו תאים סרטניים רבים, על מנת להקטין את הסיכוי להישנות המחלה.קרינה גם משמשת לטיפול במלנומה שחזרה לאחר הניתוח, בין אם בעור או בבלוטות הלימפה, או כטיפול בהתפשטות מרוחקת של המחלה.
במלנומה מתקדמת קרינה משמשת להפחתת הכאב ולשיפור תסמינים אחרים. הליך זה נקרא 'קרינה פליאטיבית', כלומר קרינה הניתנת להקלת תסמינים אך לא לטיפול בסרטן עצמו. היא ניתנת לרוב במקרים הבאים:
טיפול בקרינה ניתן במכון הקרינה בבתי החולים כסדרה יומיומית, במשך מפר שבועות, כל טיפול נמשך בין 10 ל-15 דקות, אך ההכנות לטיפול, לרבות מיקום המטופל המדויק מול מכשיר הקרינה, נמשך זמן. הטיפול אינו גורם כאב, אך חשוב להישאר ללא תזוזה במהלך הטיפול. במקרים מסוימים, כגון בקרינה לאזור הראש, תידרש לחבוש מסכה או מתקן לקיבוע הראש במקום.
תופעות לוואי של הטיפול הקרינתי כוללות חולשה ועייפות, שיכולות להימשך לעיתים גם שבועות או חודשים לאחר תום הטיפול. לפעמים אזור העור שהוקרן יכול להיות אדמומי ורגיש. קרינה לראש עלולה לגרום לסחרחורת, במיוחד לקראת סוף הטיפול ולנשירת שיער באזור שהוקרן. תופעות לוואי אלו הן זמניות וחולפות לרוב לאחר סיום הטיפול. טיפול בקרינה לא גורם לך להיות רדיואקטיבי ואין מניעה שתשהה בתום הטיפול עם אנשים ובכלל זה ילדים ונשים הרות.
מטרת הטיפול היא לחזק את התגובה החיסונית העצמית של החולה נגד התאים הממאירים. הטיפול מבוסס על טכנולוגיה המשלבת השתלת תאים לימפוציטים עצמיים בעלי פעילות נגד תאי המלנומה של החולה יחד עם כימותרפיה ואינטרלאוקין-2. במהלך הטיפול מבודדים את הלימפוציטים מרקמת הגידול, מרבים ומשפעלים אותם במעבדה, בסיום התהליך הלימפוציטים מוזרקים חזרה אל החולה יחד עם אינטרלוקין-2.הטיפול מיועד לחולים עם מלנומה גרורתית בשלב מתקדם אשר עומדים בקריטריונים. שיעור התגובה כיום הוא כ-40%, עם נסיגה חלקית עד מלאה של המחלה. הטיפול הנסיוני ניתן במספר מצומצם של מרכזים בעולם, בהם המרכז הרפואי שיבא, ואינו נמצא בסל הבריאות.
למידע נוסף על התמודדות עם תופעות הלוואי של הטיפולים, כגון כאב, תשישות ועייפות ונשירת שיער, וכן המלצות תזונתיות, רפואה משלימה ועוד, ניתן לפנות ל'טלמידע'® של האגודה למלחמה בסרטן בשיחת חינם בטל. 1-800-599-995 או לאתר האגודה.
גם לאחר סיום הטיפול במלנומה ישנה חשיבות רבה לקיום מעקב מסודר, שכן יחד עם הסיכון להישנות המלנומה המקורית, אנשים שסבלו בעבר ממלנומה נמצאים בסיכון מוגבר לפתח גידול חדש נוסף, ולכן חשוב מאוד להקפיד על ביצוע מעקב.
באתר האגודה למלחמה בסרטן באינטרנט יש פורום העוסק במלנומה וסרטן העור בו ניתן להפנות שאלות ולקבל ייעוץ ממומחים, ופורום תמיכה לחולי סרטן ובני משפחה ומידע על זכויות ושירותים
לקבלת החוברת 'עם הפנים לעתיד - מדריך למחלימים', ניתן לפנות בשיחת חינם ל'טלמידע'® של האגודה למלחמה בסרטן בטל. 1-800-599-995 או לאתר האגודה באינטרנט
לאחר הסרת המלנומה, ובהתאם לדרגת המחלה, תתוכנן תוכנית המעקב. החולים במלנומה בשלבים מוקדמים ימשיכו את המעקב בקהילה (במסגרת קופת החולים). עליך לבדוק את עצמך באופן קבוע, לפחות אחת לחודש, בין הביקורים בבית החולים. אם אתה מבחין בשינוי כלשהו, בגוש באזור הניתוח או לידו, יש ליידע מיד את הרופא המטפל. אם אתה מבחין בתסמינים כלשהם או מודאג, תוכל ליצור קשר עם האחות בבית החולים או להקדים את מועד התור שלך. בבדיקות השגרתיות הרופא יבדוק את בלוטות הלימפה הקרובות לאזור שממנו הוסרה המלנומה. במסגרת המעקב העצמי יש לשים לב לשינויים בשומות בהתאם למפורט בפרק 'דרכי האבחון'.
לאחר הטיפול במלנומה מתקדמת תיפגש בקביעות עם האונקולוג בבית החולים, שיעקוב אחר תגובתך לטיפולים ואחר מצב תסמיני המחלה. במהלך המעקב ייתכן שתצטרך לעבור בדיקות נוספות, כגון צילומי רנטגן, CT ובדיקות דם.
לאחר כל טיפול במלנומה ממאירה חשוב מאוד להימנע מחשיפה לא מבוקרת לשמש ולהקפיד על אמצעי זהירות להגנה ושמירה על העור, כגון:
לגברים ולנשים מומלץ לשוחח בנושא עם הרופא המטפל. רופאים רבים מציעים לנשים שהחלימו ממלנומה לא להרות במשך כשנתיים לאחר הטיפול במחלה, מכיוון שזהו פרק הזמן בו רוב מקרי הישנות המחלה מתרחשים. במחקרים לא נמצאה עדות כי היריון ו/או מתן טיפול הורמונלי חלופי (HRT) בגיל המעבר לנשים שחלו במלנומה מעלה את הסיכון להישנות המחלה.
לאגודה למלחמה בסרטן חוברות בנושא מיניות הגבר ומיניות האישה, וכן חוברות המיועדות למגזר הדתי. לקבלתם ללא תשלום ניתן לפנות בשיחת חינם ל'טלמידע®' בטל. 1-800-599-995, או לאתר האגודה
האגודה מציעה שירות ייעוץ מיני ודימוי גוף ללא תשלום על ידי מטפלת במיניות, ללא צורך בהפניה רפואית וללא תשלום. טל. 03-5721643, דוא"ל: miniut@cancer.org.il
ניתן להפנות שאלות בפורום 'ייעוץ מיני למתמודדים עם סרטן' באתר האינטרנט של האגודה
מלנומה מתפתחת מתאים הנקראים מלנוציטים, המייצרים את פיגמנט המלנין, האחראי לצבע העור, השיער והעיניים. מלנומות בעור שכיחות ביותר, אך הן עלולות להופיע גם ברקמות אחרות בגוף, והעין היא המקום השני בשכיחותו.
מלנומה בעין (Ocular Melanoma), היא שם כולל לשלוש מחלות שונות:
הענבייה (uvea) היא השכבה האמצעית בקיר העין, הכוללת את:
חלקים אלו עשירים במלנוציטים, שהם המקור למלנומה. מלנומה של הענבייה היא הגידול התוך-עיני הנפוץ ביותר במבוגרים. היא מופיעה בכ-8-4 מקרים חדשים למיליון נפש בשנה, ומהווה כ-5-3% מכלל מקרי המלנומה. בישראל השכיחות היא כ-5 מקרים חדשים למיליון נפש לשנה. בערך 85% ממלנומות הענבייה מתפתחות ממלנוציטים בדמית, 10% בגוף העטרה ו-5% בקשתית העין.
הגיל הממוצע להופעת מלנומה של הענבייה הוא 60, והשכיחות עולה עם הגיל. מלנומה של העין שכיחה מעט יותר בגברים מאשר בנשים. מלנומה של הענבייה נדירה בילדים. מלנומה זו היא כמעט תמיד חד-צדדית וחד-מוקדית, והסיכון למעורבות העין השנייה הוא אפסי.
הגורמים למחלה
הגורמים למלנומה של הענבייה אינם ידועים. עם זאת, הסיכון להופעת גידול זה קשור במידת הפיגמנטציה של האדם. ככל שהאדם בהיר יותר, בעל עור בהיר, שיער בהיר ועיניים בהירות, הסיכון שלו לפתח מלנומה של הענבייה גבוה יותר. פיגמנטציית יתר של עין אחת (melanosis oculi) ותסמונת שומתית אטיפית (dysplastic nevus syndrome atypical mole syndrome). גם הן גורמי סיכון להתפתחות גידול זה. לבעלי תסמונת זו יש לעתים יותר מ-100 שומות בגוף, והם גם נמצאים בסיכון מוגבר לפתח מלנומה של העור.
מחקרים שבדקו אם קיים קשר בין קרינת UV להתפתחות מלנומה של הענבייה הגיעו למסקנה שקשר כזה כנראה לא קיים. שינויים גנטיים בשנים האחרונות זיהו מספר מוטציות גנטיות הקשורות במלנומה של הענבייה (EIF1AX, SF3B1, BAP1, GNAQ, GNA11ׂ), אך בשלב זה אין הם משמשים בסיס להתאמת הטיפול למחלה. מאידך, מוטציות בגנים יכולות לשמש לקביעת הסיכון לפיתוח גרורות עם סיכון גבוה (BAP1), בינוני (SF3B1) ונמוך (EIF1AX) לפיתוח גרורות.
תסמיני המחלה כוללים טשטוש ראייה, ירידה בשדה הראייה, ראיית גופים או נקודות בשדה הראייה, או הבזקי אור. לעיתים קרובות המחלה מתגלה לפני הופעת תסמינים, במהלך בדיקת עיניים שגרתית. למבוגרים מומלץ להיבדק אחת לשנה, ובכך לסייע באבחון מלנומה של הענבייה בשלב מוקדם.
התסמינים הנגרמים ע"י מלנומה של הענבייה אינם ייחודיים לה, ויכולים להופיע גם במחלות עיניים אחרות. רופא עיניים שיבדוק אדם עם תסמינים אלו יוכל לחשוד במלנומה של הענבייה באמצעים פשוטים העומדים לרשותו במרפאת עיניים.
דרכי אבחון
מלנומות של הקשתית, המהוות כ-5% מכל המלנומות של הענבייה, ניתנות לצפייה בבדיקה פשוטה במנורת סדק, שכן הקשתית היא חלק בעין הנראה כלפי חוץ. בדיקת אולטרסאונד של העין תסייע באבחון מלנומה של הקשתית ובהערכת היקפה. מלנומות של גוף העטרה והדמית הן מלנומות בחלקה האחורי של העין, ואינן נראות כלפי חוץ. לכן יש לבצע בדיקות מעמיקות יותר לאבחונן.
בניגוד לגידולים אחרים, בדרך כלל אין צורך בביופסיה לאבחון מלנומה של הענבייה, והאבחנה יכולה להיעשות במידת דיוק גבוהה ביותר באמצעים לא חודרניים. האמצעים החשובים ביותר לאבחון מלנומה של הענבייה האחורית הם אופתלמוסקופיה (בדיקת קרקעית העין) ובדיקת אולטרסאונד. בשתי בדיקות אלו ניתן להגיע לאבחנה מדויקת ברובם המכריע של המקרים. צילום הגידול נעשה לצורך תיעוד ומעקב.
אופטלמוסקופיה (Ophthalmoscopy)
בדיקה קלינית של קרקעית העין באמצעות מנורת סדק עם עדשה מתאימה או ע״י מכשיר הנקרא אופטלמוסקופ, הנמצא בשימוש בדרך כלל לבדיקת הרשתית. רופא המנוסה בגידולי עיניים, יוכל לחשוד במלנומה תוך-עינית באמצעות בדיקה זו בלבד, המתבצעת לאחר הרחבת אישון העין על ידי טיפות הרחבה.
אולטרסאונד
בבדיקה זו של העין נעשה שימוש במכשיר אולטרסאונד ייחודי המסייע באבחון גידול תוך-עיני. מניחים חלק מהמכשיר המפיק גלי קול על פני גלגל העין, וגלי הקול המוחזרים מהעין מעובדים על ידי מחשב לתמונה. זהו אמצעי העזר החשוב ביותר לםאבחון גידולים תוך-עיניים, והוא אינו כרוך בקרינה.
צילום קרקעית העין, צילום פלורסצין (Fluorescein angiography)
בנוסף לצילום רגיל של קרקעית העין, יש המבצעים גם אנגיוגרפיה עם חומר ניגוד, אך מאחר ואין בבדיקה זו תכונות ספציפיות למלנומה, ברוב המקרים לא מבצעים אותה.
בדיקות CT (טומוגרפיה ממוחשבת) ו-MRI (תהודה מגנטית)
אינן מבוצעות באופן שגרתי במסגרת אבחון מלנומה של הענבייה, אלא כאשר יש חשד להתפשטות המלנומה מחוץ לעין. השימוש ב-PET-CT אינו מקובל באבחנה של מלנומה של הענבייה.הדמיה אופטית של הרשתית (Optical Coherence Tomography - OCT)
בדיקה לא פולשנית קצרה ולא מכאיבה המשתמשת בקרן אור באורך גל אינפרה אדום (ללא קרינה) כדי לסרוק את הרשתית. בדיקת ה-OCT מספקת מידע על מצב הרשתית.
שלבי המחלה
במלנומה של הענבייה, שלבי המחלה מתייחסים בעיקר לגודל המלנומה. כמו במלנומה של העור, ניתן להתבסס על שלושת הפרמטרים TNM (ראה לעיל) לקביעת שלבי המחלה. יש להתייעץ עם רופא עיניים על משמעות הדירוג.
לחלופין, יש המשתמשים בהגדרה של ה- COMS) Collaborative Ocular Melanoma Study), המתבססת על רוחב וגובה הגידול.
קטן: עובי לא יותר מ-2.4 מ"מ ורוחב פחות מ-16 מ"מ
בינוני: עובי של בין 2.5-10 מ"מ ורוחב פחות מ-16 מ"מ
גדול: עובי של יותר מ-10 מ"מ או רוחב של יותר מ-16 מ"מ
טיפול
מלנומה של הענבייה עלולה לפגוע בעין ולסכן את הראייה וכן לשלוח גרורות. ישנן שיטות שונות לטיפול, הנקבעות בהתאם לגודל הגידול ומיקומו, אך גם על ידי גורמים אחרים, כגון מצב הראייה, מצב הבריאות הכללית וממצאים אחרים בעין. מטרת הטיפול היא להרוס את התאים הסרטניים, למנוע את חזרת המחלה ואם אפשר לשמור על העין ועל יכולת הראייה. הטיפולים מתחלקים לשתי קבוצות עיקריות: קרינה או ניתוח.
קרינה
ברכיתרפיה (קרינה מקומית)
שיטת הטיפול השכיחה ביותר במלנומות של הענבייה. בשיטה זו נעשה שימוש בלוחית (פלאק) המכילה חומר רדיואקטיבי, המוצמדת בניתוח אל קיר העין, מאחורי הגידול. הלוחית נשארת מאחורי העין במשך מספר ימים, לפי חישוב הנעשה באופן ייחודי לכל מטופל, ובתום זמן זה מתבצע ניתוח נוסף להוצאת הלוחית. הלוחית עצמה היא מקור הקרינה, והקרינה נעשית רק לגידול ולרקמות העין הסובבות אותו. בפרק הזמן בין שני הניתוחים, הניתנים לביצוע גם בהרדמה מקומית, המטופל מאושפז בבית החולים.
קרינה חיצונית
קרינה הניתנת ממקור חיצוני המרוחק מהרקמה הנגועה. קרינה חיצונית רגילה אינה יעילה לטיפול במלנומות של הענבייה. לכן, במקרים בהם יש מקום לשקול קרינה חיצונית, משתמשים באמצעי קרינה אחרים:
כריתה של הגידול
במקרים בהם המלנומה מוגבלת בגודלה, בעיקר כשהיא ממוקמת בחלקה הקדמי של העין, ניתן לכרות את הגידול לאחר יצירת "חלון" בקיר העין. הניתוחים מתאימים רק לגידולים בעלי קוטר קטן. יש הכורתים את המלנומה מפנים העין.במקרים בהם המלנומה מפושטת מאוד, ולא ניתנת לטיפול בקרינה, תבוצע עקירה של העין (אנוקלאציה) בעבר, שיטה זו הייתה מקובלת, אך בשנים האחרונות רק מיעוט מהמלנומות של הענבייה מטופלות באופן זה בטיפול ראשוני. אם מבוצעת עקירה, מכניסים לארובת העין תותב (עין מלאכותית) הדומה במראה לעין הבריאה. במקרים מסוימים קיימת אפשרות להכנסת שתל מיוחד לתוך הארובה, מתחת לתותב, למילוי תוכן הארובה ולתנועה מסוימת של התותב. עקירת העין ניתנת לביצוע גם בהרדמה מקומית.
טיפול בחימום (Transpupillary thermotherapy - TTT)
הגידולים מחוממים בקרן לייזר מיוחדת, ההורסת חלק מהתאים הסרטניים. נמצא ששיטת טיפול זו אינה מספיקה לבדה, ולכן יש המשתמשים בה כתוספת לטיפול בקרינה, אך לא הוכח שהשילוב יעיל יותר מטיפול בברכיתרפיה בלבד.
מלנומה של הענבייה עלולה לשלוח גרורות לאיברים אחרים בגוף. ב-50-30% מהמקרים הגרורות מגיעות לכבד, ולכן על המטופלים לבצע כל חצי שנה בדיקות תקופתיות של הכבד, הכוללות בדיקות הדמיה (אולטרסאונד, CT או MRI). איברים אחרים בהם עלולה להופיע המחלה הן הריאות והעצמות. גרורות ממלנומה של הענבייה יכולות להופיע שנים רבות לאחר הטיפול, גם לאחר עקירת העין, ולכן יש לבצע בדיקות מערכתיות, בעיקר הדמיה של הכבד, במשך כל החיים.
אין כיום טיפול יעיל בגרורות ממלנומה של הענבייה. אם הגרורות ממוקדות באונה אחת של הכבד, ניתן להסירה, עם הארכת תוחלת החיים. במקרים בהם קיים פיזור מפושט בכל הכבד, מנסים טיפולים תרופתיים הניתנים לגרורות ממלנומה של העור )ראה לעיל(, אך בשלב זה התוצאות מאכזבות.
מלנומה של הלחמית (הרקמה המצפה את לובן העין והצד הפנימי של העפעפיים) נדירה בהרבה מזו של הענבייה, ומדי שנה מאובחנים בארץ כחמישה מקרים חדשים של מלנומה זו. ברוב המקרים מלנומה זו נובעת מנגעים פיגמנטיים בלחמית הנקראים מלנוזיס ראשוני נרכש (PAM - Primary Acquired Melanosis) של הלחמיות. אלה כתמים שטחיים המופיעים בדרך כלל במבוגרים. לעיתים המלנומה עלולה להתפתח משומה (nevus) בלחמית, לעיתים ללא כל נגע פיגמנטי קודם. בגלל הסכנה להתפתחות מלנומה בלחמית, בכל נגע פיגמנטי חדש בלחמית במבוגרים יש לבצע ביופסיה, או להסירו לגמרי.
גם במלנומה של הלחמית ניתן להתבסס על שיטת TNM (פירוט בפרק 'קביעת שלב המחלה') לקביעת דירוג ושלב המחלה.
אבחון וטיפול
במקרה של חשד למלנומה של הלחמיות, מבצעים אבחנה רקמתית - ביופסיה. ברוב המקרים ניתן ורצוי להסיר את המלנומה בשלמותה (excisional biopsy). יש המוסיפים טיפול בהקפאה (קריותרפיה) על מנת להפחית את הסיכון להישנות המלנומה. הטיפול היעיל ביותר למניעת הישנות היא הוספה של קרינה מקומית - ברכיתרפיה, לאזור ממנה הוסרה המלנומה. במקרים בהם אזור המלנומה היה נרחב, יש צורך בשיקום פני שטח העין על ידי שתל לחמית או שימוש בממברנה אמניוטית. במקרים נדירים בהם המחלה מפושטת מאוד, לעיתים בעקבות חדירה לארובת העין, יש המסירים את העין כולה, כולל תוכן הארובה (exenteration). לאחר ניתוח זה, הנעשה כיום לעיתים רחוקות מאוד, מתאימים תותב פנים, המכסה את ארובת העין, ולו צורת עין עם עפעפיים.
במקרים של מלנוזיס ראשוני נרכש (PAM) של הלחמית, שלאחר בדיקה פתולוגית נמצא בעל סיכון רב להתפתח למלנומה, ניתן כיום להציע למטופלים כימותרפיה או אימונותרפיה מקומית בטיפות (Interferon alpha2b, Interferon alpha2a, 5FU, Mitomycin C), המניב תוצאות טובות מאוד. בדרך זו ניתן למנוע את התפתחות המחלה למלנומה. במקרים בהם נמצא ה-PAM סביב מלנומה, מטפלים בו, בנוסף על הטיפול במלנומה.
מלנומה על הלחמית עלולה להתפשט לחלקים אחרים בגוף, אך בדרך כלל היא מתפשטת קודם לבלוטות הלימפה הקרובות, אלו שלפני האוזן ואלו שמתחת ללסת התחתונה. במעקב אחר חולים עם מלנומה של הלחמית, יש לעקוב אחר גדילה אפשרית של בלוטות אלו, ואם הן גדלות יש לבצע ביופסיה (Sentinel lymph node biopsy). אם מתפתחת מחלה גרורתית, מטפלים בה באותן תרופות המשמשות לטיפול במלנומה של העור.
מבחינת המיקום, זוהי הופעה לא שכיחה של מלנומה בכלל ובאזור העין בפרט. זוהי מלנומה עורית לכל דבר ועניין. הייחודיות במיקום זה הוא שניתן לטפל בה בכריתה מקומית לגידולים קטנים, או בברכיתרפיה לגידולים בינוניים.
המונח ׳רפואה משלימה׳ (משולבת, אינטגרטיבית) מתייחס למגוון טיפולים, כגון דיקור סיני (אקופונקטורה), נטורופתיה, דמיון מודרך ועוד, הניתנים בנוסף על הטיפולים הרפואיים המקובלים נגד מחלת הסרטן. מחקרים מצביעים על כך שגישת הטיפול האינטגרטיבית יכולה לתרום לשיפור איכות החיים של מטופלים בתקופת ההתמודדות עם המחלה והטיפולים. אם ברצונך להיעזר בטיפולי רפואה משלימה, חשוב להתייעץ עם האונקולוג המטפל ועם רופא מומחה ברפואה משלימה, במטרה לבחון מהי דרך הטיפול הטובה ביותר עבורך, והאם שיטות רפואה משלימה יכולות לסייע בהשגת יעדי הטיפול.
באתר האגודה ניתן להיכנס ל'פורום רפואה משלימה ומשולבת' ולהתייעץ עם מומחה בתחום
מחקרים למציאת דרכים חדשות לטיפול יעיל בסרטן לכל המטופלים נערכים כל העת. אם מחקרים מוקדמים (מחקרי פאזה 1–2) מראים שטיפול חדש עשוי להיות טוב יותר מהטיפול המקובל, האונקולוגים עורכים מחקרים להשוואה בין הטיפול החדש לטיפולים המקובלים הטובים ביותר בנמצא (מחקרי פאזה 3).
מחקרים כאלה נקראים מחקרים קליניים (או ניסויים קליניים), והם הדרך האמינה היחידה לבחינת טיפול חדש. לעיתים קרובות משתתפים במחקרים האלה כמה מרכזים רפואיים בארץ, ובדרך כלל גם מרכזים רפואיים במדינות אחרות.
מחקרים קליניים חשובים לא רק לשיפור הטיפול לטובת כל המטופלים בעתיד, אלא הם גם סיכוי אמיתי לשיפור מצבו של החולה המשתתף במחקר. כמו כן הם תורמים לקידום המאבק במחלת הסרטן ולהעמקת הידע הקשור למחלה. אם שיטת הטיפול הנבדקת במחקר מסוים תוכח כיעילה, היא עשויה להיות שיטת הטיפול המקובלת ולעזור לחולים רבים. יעילותם של רוב הטיפולים הנמצאים כיום בשימוש הוכחה בעבר במסגרת ניסויים קליניים.
במחקר קליני מבוקר פאזה 3 המשתתפים מחולקים, בדרך כלל, לשתי קבוצות:
אין מידע מוכח שהטיפול החדש הנבדק במחקר יביא לידי תוצאות טובות יותר, אך מקובל להציע טיפול חדש רק אם יש סיכוי סביר שתוצאותיו יהיו טובות יותר מהטיפול המקובל.
כדי להבטיח את בטיחות החולים ואת זכויותיהם כל פרוטוקול ניסיוני מקבל אישור של ועדה אתית, הנקראת ועדת הלסינקי, מטעם המוסד הרפואי שבו ייערך המחקר. כל משתתף מקבל העתק של הפרוטוקול ושל המסמכים הנלווים אליו, הוא נדרש לקרוא אותו ולחתום על טופס הסכמה מדעת לפני תחילת המחקר. חתימה על הטופס פירושה שהמשתתף יודע במה עוסק המחקר, מבין מדוע הוא מבוצע, מדוע הוזמן להשתתף בו, ובאיזה אופן יהיה מעורב בו.
גם לאחר מתן ההסכמה להשתתף במחקר, ניתן לפרוש ממנו בכל עת. ההחלטה שלא להשתתף בניסוי או לפרוש ממנו לא תשפיע על יחסו של הרופא בשום דרך, והוא ימשיך לתת את הטיפול המקובל הטוב ביותר.
חשוב לזכור שכל טיפול נחקר ביסודיות במחקרים מוקדמים לפני שנוסה במחקרים קליניים אקראיים ומבוקרים. ההשתתפות במחקר תסייע לקדם את מדע הרפואה ולשפר את סיכויי ההחלמה של חולים אחרים בעתיד.
תהליך אבחון מחלת הסרטן מלווה ברוב המקרים בתנודות רגשיות ומחשבות הנעות בין תקווה לבין פחד וחשש. כאשר מתבררת האבחנה, תגובתו של כל אדם היא ייחודית. התגובה לאבחנה מושפעת מתכונות אישיות, ניסיון ומפגש קודם עם מחלות סרטן במשפחה או בסביבה הקרובה, סוג המחלה והיכולת להירפא או להשיג הקלה. כל אדם מגיב בצורה שונה ובעוצמה שונה אבל לכולם דרוש זמן כדי להסתגל למציאות של מחלה.
להמשך>>
למידע על מערך המידע של האגודה למלחמה בסרטן