אונקו-גריאטריה היא תחום ייחודי המשלב בין הידע הקיים בתחום האונקולוגיה ובין זה הקיים בתחום הגריאטריה, כדי לקבל החלטה טיפולית מושכלת ומותאמת אישית לאדם מבוגר/זקן שחלה בסרטן.
עקב ההתפתחות המואצת במדע ובטכנולוגיה, ובכלל זה בתחום האונקולוגיה, תוחלת החיים של האוכלוסייה עולָה. עם העלייה בתוחלת החיים, שיעור האוכלוסייה בגיל זִקנה בעולם המערבי בכלל, ובישראל בפרט, גדל. גיל מתקדם הוא גורם סיכון לסרטן, ולכן ככל שהאוכלוסייה מזדקנת יותר, שיעור המבוגרים החולים בסרטן גדל. כ-55% ממקרי הסרטן החדשים בישראל מאובחנים בגיל 65 ומעלה, ושיעור זה צפוי לגדול משמעותית בשנים הקרובות.
אבחון של מחלת סרטן בגיל השלישי מלווה באתגרים ובצרכים ייחודיים. עם העלייה במספר המאובחנים עולם הרפואה נדרש לשאלות כגון מדוע מחלת הסרטן נפוצה יותר במבוגרים ובזקנים? האם סרטן הוא שונה בקרב זקנים בהשוואה לצעירים? האם יש צורך בטיפול שונה בחולים צעירים וזקנים? מהן מטרות הטיפול באדם הזקן שחלה בסרטן? עד כמה משפיע קריטריון הגיל הכרונולוגי על קבלת החלטות בנוגע לטיפול האונקולוגי?
התשובות לשאלות אלה ואחרות מורכבות מאוד ואינן נחרצות. זאת משום שאנשים בגיל זה הם הטרוגניים מאוד מבחינת מחלות הרקע שלהם, תפקוד מערכות שונות בגופם, הטיפול התרופתי שהם מקבלים ומידת ה'שבריריות' (frailty) שלהם. שבריריות היא מושג מפתח המבטא את מידת התפקוד הפיזי והקוגניטיבי בזִקנה, ומתייחס בין היתר למידת הנטייה לנפילות, לַשאלה עד כמה הגוף פגיע לסיבוכים ולתופעות לוואי וכד'.
אם כן, מדד הגיל הכרונולוגי אינו המרכיב היחיד להחלטה הטיפולית. יש אנשים זקנים שמבחינה בריאותית, תפקודית וקוגניטיבית יוכלו לעמוד בטיפולים אונקולוגיים, ואילו אחרים לא יוכלו לעמוד בטיפולים אלה. מכאן החשיבות של הערכה מדויקת של מצבו של האדם הזקן ללא סטיגמה ודעה קדומה בשל גילו הכרונולוגי (מה שנקרא "גילנוּת"). עם זאת, יש לקחת בחשבון את התהליכים המתחוללים באופן טבעי בגיל זקנה. לכן מומלצת הערכה גריאטרית מקיפה, על מנת להתאים לחולה הסרטן בגיל זִקנה תוכנית טיפול אישית מותאמת לגילו ולמצבו.
ישנם תהליכים המתרחשים בזִקנה שממלאים גם תפקידים משמעותיים בהיווצרות מחלת הסרטן:
נזק מצטבר לדנ"א, לתאים ולרקמות: כתוצאה מחשיפה רבת שנים לגורמים מסרטנים שונים (דוגמת קרינת UV, טבק וכו'), עלול להיגרם נזק מצטבר לתאים, שיכול להוביל להתפתחות גידול.
ירידה בתפקוד מערכת החיסון: למערכת החיסון תפקיד משמעותי בזיהוי והשמדה של תאים שניזוקו ובזיהוי תאי גידול וחיסולם. כחלק מתהליך ההזדקנות תפקוד זה הולך ופוחת וכך פוחתת יכולת מערכת החיסון להגן על הגוף מפני הופעת גידולים או לזהות ולהשמיד תאי גידול. בנוסף, חלק מהתרופות האונקולוגיות גורמות לירידה במספר התאים הלבנים בדם, שהם חלק ממערכת החיסון. בשל כך עולה הסיכון בקרב חולים קשישים לזיהומים קשים המצריכים אשפוז.
ירידה בתפקוד מערכות שונות בגוף: עם תהליך ההזדקנות והתפתחות מחלות כרוניות, עלול להיפגע תפקוד מערכות שונות בגוף, כגון הלב, הריאות, הכבד, הכליות, המוח, מסת השריר, השמיעה ועוד. פגיעה זאת עלולה להשפיע על יכולת המטופל להתמודד עם הטיפול האונקולוגי. לתרופות אונקולוגיות השפעות שונות על איברים בגוף, יש המשפיעות על הלב, על ריאות, על השמיעה וכד'. השפעת התרופות עלולה להחמיר עוד יותר את התפקוד של חלק מהמערכות, שמלכתחילה ייתכן כי היה ירוד יותר.
שינויים ביכולת הגוף לספוג, לפרק ולהפריש החוצה מהגוף תרופות אונקולוגיות על רקע ירידה בתפקוד הכבד או הכליות. דבר זה עלול להוביל לשיבוש ברמת התרופות בדם ולהתפתחות תופעות לוואי חמורות יותר.
ריבוי תרופות למחלות כרוניות עלול לעיתים להגביר את הסיכון לאינטראקציה (השפעה הדדית לא רצויה) ביניהן לבין התרופות האונקולוגיות. על כן יש לדווח לרופא על כל תרופה שבשימוש, כולל תוספי מזון, ויטמינים, צמחי מרפא וכו'.
לעיתים, עם הגיל, מסת השומן ביחס למסת השריר עולה, וכמות החלבון בגוף יורדת. שינוי כזה יכול לשנות את ריכוזן של תרופות מסוימות. ייתכן שמצב זה יצריך שינוי במינון התרופה.
תופעות הלוואי של הטיפולים הכימיים באוכלוסייה הקשישה עלולות לגרום לתחלואה גבוהה: הירידה במספר תאי הדם הלבנים, שאופיינית לאחר טיפול אונקולוגי, מעלה את הסיכון לזיהומים. זיהום בגיל מבוגר בשילוב עם מערכת חיסון ירודה, מעלה את הסיכון לאשפוז, לירידה תפקודית ואף לתמותה. הקאות ושלשולים הנלווים גם הם לחלק מהטיפולים לסרטן עלולים לגרום להחמרה בתפקוד הכלייתי, שגם כך עלול להיות ירוד יותר בקרב קשישים. במקרים שבהם ידוע שתופעות הלוואי של טיפולים אונקולוגיים צפויות להיות קשות בקרב קשישים, האונקולוג עשוי להחליט על הפחתת מינון הטיפולים או על מרווחי זמן ארוכים יותר ביניהם. כל זאת כדי לתת לגוף להתאושש. באשר לטיפול ניתוחי, יש מקרים בהם קיים סיכון מוגבר בחולים מבוגרים עקב מחלות רקע, כגון סוכרת או מחלות לב וריאה שאינן מאוזנות. במקרים כאלה ניתן לעיתים להקטין את הסיכון הכרוך בניתוח על ידי איזון מחלות הרקע לפני הניתוח (למשל איזון לחץ דם או סוכרת). במצבים שבהם לא ניתן לנתח את הגידול, אפשר לעיתים להציע מתן קרינה ממוקדת לאזור הגידול, בהתאם לסוג המחלה ולמצב המטופל.
מטרות הטיפול העיקריות של סרטן בגיל זה כוללות:
ההחלטה על מטרת הטיפול ועל תוכנית הטיפול מתקבלת ע"י הצוות המטפל יחד עם המטופל ומשפחתו. בשיחה על אודות הטיפול המועדף נלקחים בחשבון מצב הגידול, הגיל, המצב הגופני, התפקודי, התזונתי, הפסיכולוגי, הפסיכיאטרי והסוציאלי של המטופל והעדפות המטופל לגבי מטרות הטיפול.
לפיכך, מלכתחילה מטרות הטיפול בחולה הסרטן בגיל השלישי מגוונות יותר מאשר מטרה מוגדרת של ריפוי או הארכת חיים. יש מצבים שבהם לא מתאפשר לתת טיפול נגד הגידול הסרטני לצורך ריפוי או הפוגה ממושכת, אך גם במקרים אלו חשוב מאוד לתת טיפול למטרות אחרות, כגון איזון תסמינים (דוגמת כאב וקוצר נשימה), שיפור התִּפקוּד ושיפור איכות החיים.
בתהליך קבלת ההחלטות על מטרת הטיפול ועל הטיפול המועדף, יש לקחת בחשבון צרכים נוספים, כגון צורך בעזרה בנטילת תרופות, עזרה בפעילויות יומיומיות, סיוע בתחזוקה השוטפת של הבית, הסעה למכון האונקולוגי, סיוע בתחום החברתי, המשפחתי והנפשי, מימוש זכויות במערכת הבריאות ועוד. לכן, חשוב ביותר לערב עובדת סוציאלית של המכון האונקולוגי ושל קופת החולים על מנת שתוכל להעריך צרכים ייחודים לכל מטופל ולתת מענה בהתאם.
כאשר דנים על ההחלטה הטיפולית באדם המבוגר / זקן שחלה בסרטן, יש להתייחס ולהעריך את הרקע הבריאותי, הנפשי והסוציאלי של המטופל, יעילות הטיפול (כולל מהירות התגובה לטיפול, הקטנת הגידול ושיפור בתסמיני המחלה) ותופעות לוואי צפויות של הטיפול והיחס ביניהם. על הצוות המטפל לשקול את הגורמים הללו לצורך קבלת הערכה מדויקת לגבי יכולתו ורצונו של המטופל לעמוד בטיפולים ובתופעות הלוואי, מהי תוחלת חייו המשוערת ומה תהיה איכות חייו המוערכת. במילים אחרות, מטרת ההערכה היא בירור ה'שבריריות' של האדם החולה והערכת יעילות ורעילות הטיפול (תופעות הלוואי) והיחס ביניהם.
ההערכה האונקו-גריאטרית כוללת הערכת מצב תפקודי (פעילויות יומיומיות, מידת עצמאות), מצב קוגניטיבי, מחלות רקע ותפקוד מערכות הגוף (לב, ריאה, כבד, כליות, צפיפות עצם ועוד), מספר התרופות הכרוניות שהאדם נוטל, מצבו התזונתי, הפסיכולוגי, הפסיכיאטרי והסוציאלי. לאחר הערכה מקיפה יכולה להתקבל החלטה על הטיפול המתאים ביותר לאדם באופן ספציפי. מכאן, שלעיתים יש צורך לשנות את הטיפול האונקולוגי הסטנדרטי בהתאם לנתונים הייחודיים של האדם המבוגר הספציפי, כמו למשל שינוי בתדירות מתן התרופות, המינון ואף שינוי בטיפול הבסיסי והחלטה על טיפול חלופי.
רוב הטיפולים לסרטן ניתנים כיום במסגרת בית החולים, מלבד טיפולים אונקולוגיים (כימיים או ממוקדי מטרה) הניתנים דרך הפה בצורת כדורים. עם זאת, יש טיפולים ושירותים רפואיים רבים שניתן לקבל בקופת החולים או בבית, במקרה של חולה המרותק לביתו, בהם זריקות, עירויים, טיפול בפצעים, טיפול בנקזים ועוד. חשוב לבדוק בקופת החולים מהם השירותים שניתן לקבל בבית. ככלל, טיפולים אלו אינם כרוכים בתשלום נוסף.
הגידול הסרטני והטיפולים נגד סרטן עלולים לגרום לעתים קרובות לתופעות לוואי שעוצמתן תלויה בסוג הגידול, סוג הטיפול, גיל המטופל והרקע הרפואי שלו. תופעות אלו עלולות להתעצם באדם מבוגר. בכל מקרה ניתן לקבל טיפול תומך (הנקרא גם טיפול פליאטיבי), בין אם הוחלט לקבל טיפול פעיל למחלת הסרטן או בלעדיו. טיפול תומך מכוון להקלת תסמינים של הגידול עצמו או של הטיפולים בו, ונותן מענה גם בתחום הסיעודי והרגשי. ברוב בתי החולים קיים צוות טיפול תומך שנמצא במרפאת טיפול תומך או מגיע למיטת החולה. בנוסף, קופות החולים מספקות טיפול תומך בקהילה באמצעות מרפאה ייעודית לכך או במסגרת היחידה לטיפולי בית, כשֵירות שקיים בסל הבריאות ללא עלות.
לעיתים יהיו חילוקי דעות בין רצונו והעדפתו של החולה ובין בני משפחתו באשר לטיפול המועדף במחלת הסרטן ומטרותיו. חשוב לזכור, כי לאדם המבוגר זכות לבחור את הטיפול שהוא רוצה לקבל וזכותו גם להימנע מקבלת טיפול. עם זאת, חלק מהחולים המבוגרים עלולים לסבול מירידה קוגניטיבית או מליקוי ביכולת קבלת החלטות. במקרים אלו חשוב לבדוק אם המטופל נתן בעבר הנחיות מקדימות בנוגע להעדפותיו לגבי טיפול רפואי שירצה לקבל או לא לקבל לקראת סוף חייו, כאשר לא יוכל להביע את רצונו. כמו כן חשוב לברר אם יש לו מיופה כוח.
ככלל, רצוי לעודד חולה מבוגר העומד בפני טיפול במחלת הסרטן לתת הנחיות מקדימות בנוגע לטיפול הרפואי, וכן הנחיות בתחומים אחרים הקשורים לעניינים אישיים, כולל ענייני רכוש. זאת כדי לקבוע מראש כאשר המטופל יכול להביע בצלילות את דעתו ורצונותיו, במיוחד ביחס לסוגי הטיפולים הרפואיים שאותם הוא מבקש לקבל או להימנע מלקבל. בנוסף, מומלץ שהמטופל יחליט על מיופה כוח, שיביע במקומו את ההחלטות שקיבל אם בעתיד הוא לא יהיה כשיר לקבל החלטות אלה בעצמו.
מספר חולי הסרטן בגיל השלישי הולך ועולה, בין השאר עקב העלייה בתוחלת החיים באוכלוסייה הכללית. בנוסף, שיעור ההישרדות של אנשים שחלו בסרטן בגיל זקנה עולה בעקבות מגוון של טיפולים חדשניים.
אוכלוסיית גיל זה כוללת מגוון אנשים השונים זה מזה בתפקודם הפיזי והקוגניטיבי, במצבם התזונתי, בהיקף התחלואה במחלות הכרוניות, במספר התרופות שהם נוטלים ובמצבם הנפשי והסוציאלי. על כן מדד הגיל הכרונולוגי אינו המרכיב היחיד הנלקח בחשבון בעת ביצוע הערכה לפני הטיפול האונקולוגי, ויש להתחשב גם בתהליכי הזקנה המתחוללים באופן טבעי בגיל מבוגר.
כאשר מדובר בחולה בגיל זקנה, מן הראוי לבצע הערכה גריאטרית אונקולוגית מקיפה, כדי לקבל את ההחלטה המדויקת ביותר בנוגע למטרת הטיפול האונקולוגי וסוג הטיפול. הערכה מעמיקה כזו נחוצה כדי להימנע מטיפול יתר מחד גיסא ומתת טיפול מאידך גיסא, וכן לכבד כל החלטה של האדם המבוגר/הזקן, תהיה אשר תהיה.