חיי אישות, זוגיות ופוריות - מדריך לגבר הדתי שחלה בסרטן ולאשתו

פתח דבר

ביאור מונחים הלקוחים מעולם ההלכה

התייחסות רוחנית-תורנית להתמודדות עם מחלת הסרטן וליחסי אישות בתקופת המחלה וההחלמה

התמודדות עם המחלה

חיי אישות

גוף הגבר 

שינויים בחיי האישות והזוגיות בעקבות המחלה והטיפולים, ודרכי ההתמודדות עמם

השפעת הטיפולים על התפקוד המיני

ניתוח (טיפול כירורגי)

טיפול כימי (כימותרפיה)

טיפול בקרינה (רדיותרפיה)

טיפול מכוונן (ממוקד מטרה, ביולוגי)

טיפול הורמונלי בסרטן הערמונית

שימור פוריות

התמודדות נפשית ורגשית עם מחלת הסרטן

מיתוסים שכיחים הקשורים לסרטן וחיי אישות

שאלות נפוצות

סיכום

מערך הסיוע, המידע והתמיכה של האגודה למלחמה בסרטן

בע"ה

פתח דבר

אבחון מחלת הסרטן אצל אחד מבני המשפחה יכול לגרום לשינוי בחיי האדם שחלה וגם בחייהם של בני משפחתו. הצורך להתמודד עם מידע חדש, לקבל החלטות רבות בזמן קצר ולהסתגל לשינויים ולמצבים חדשים באווירה של חוסר ודאות, יכולים לגרום לתגובות רגשיות שונות. הידיעה על מחלת הסרטן יכולה לעורר רגשות מעורבים של כעס, חשש ומתח נפשי, אך גם תקווה, השלמה עם המצב החדש וניסיון להתמודד עמו. במצבים כאלה יכולות לעלות שאלות אמוניות - למה זה קורה לי? למה ה' שלח לי את ההתמודדות הקשה הזאת?

אנשים שונים זה מזה בתגובתם למחלתם, ובאופן ההתמודדות שלהם. ניתן לומר שאין תגובה נכונה או שגויה, חיובית או שלילית, מוצדקת או חסרת היגיון, מפני שאין אדם נתפס בשעת צערו¹. כל אחד זקוק להכרה ולחיזוק של אופן ההתמודדות שלו.

חשוב לזהות את הקושי, להכיר בו ולהיות מוכנים להיעזר בסובבים ובארגוני התמיכה השונים (מידע על אודותיהם ניתן למצוא באגודה למלחמה בסרטן). ניתן להתייעץ עם אנשי מקצוע מתחומי הרפואה, הסיעוד והצוות הפסיכו-חברתי במרכז הרפואי בו אתה מטופל. כמו כן, ניתן להיעזר בשירות התמיכה והייעוץ בנושא ח״ אישות, הניתן על ידי האגודה למלחמה בסרטן ללא תשלום, ו/או בייעוץ רבני, כגון מכון פוע״ה, המספק ״עוץ והכוונה בנושאי משפחה ורפואה על פי ההלכה, ללא תשלום.

בסייעתא דשמיא, ההתקדמות בחקר הסרטן, באבחון מוקדם ובטיפול במחלה, הביאו לעלייה נסיכו״ ההחלמה מהמחלה ולעלייה בשיעור הריפוי וההחלמה של אנשים רבים שחלו בסרטן. לכן, נושא איכות החיים הינו נושא מרכזי בהתמודדות עם המחלה, וממנו עולות שאלות רבות: מה ניתן לעשות כדי לשמר איכות חיים טובה ככל האפשר? מה ניתן לעשות כדי למנוע, במידת האפשר, נזקים אפשריים, או לפחות להקטינם? איך ניתן לחזור, ככל האפשר, לתפקוד שקדם למחלה, וכיצד להסתגל למצב החדש, ואולי אף לשפר את התפקוד? איך ההשקפה היהודית יכולה לסייע לי? כיצד ניתן לשלב את המערכת הרפואית יחד עם המערכת ההלכתית?

כאשר מדובר באיכות חיים, עולה באופן טבעי שאלת יחסי האישות מחד גיסא והאינטימיות הזוגית מאידך גיסא. תפקוד זוגי-אינטימי חיוני לכולנו וכלול במצוות עונה, הן מההיבט הגופני והן מההיבט הנפשי. לעיתים, כתוצאה מהמחלה ועקב הטיפולים, קיים קושי לקיים יחסי אישות מלאים כבעבר, וניתן לקיימם באופן שונה או חלקי. לפי ההשקפה היהודית, אל לו לאדם להתייסר או להצטער על מה שאינו מסוגל לקיים². למרות זאת, ככל הניתן, רצוי לנסות לשמור על שגרת החיים בכלל וחיי האישות בפרט, ככל שהדבר מתאפשר, מתוך שאיפה להסתגל באופן מיטבי למצב החדש.

החיים האינטימיים הם חלק חשוב בחיי כולנו, במצבי בריאות וחולי כאחד. הם אינם בגדר קיום יחסי אישות בלבד; הם מתבטאים בצורך בקרבה, מגע, חום, קשר והנאה. יש זוגות החשים מבוכה וקושי להסתגל למצב החדש. טבעי לחוש כך. חשוב לזכור, שהאבחנה כי אדם חולה בסרטן אינה מעידה על סיום החיים האינטימיים. ישנן דרכים חלופיות לקבל ולהעניק אהבה. ניתן לסייע לבני הזוג להכיר את הצרכים החדשים והקשיים המוכתבים על ידי השינויים הגופניים ולהבין מה נעים, מה גורם לאי-נוחות או כאב, ומה מהנה. פתיחות ונכונות הם שיסייעו לך להסתגל למצב החדש יחד עם אשתך.

מטרת החוברת לספק מידע בסיסי לגבי ההשלכות של המחלה והטיפולים על החיים האינטימיים ולעודד את הגברים שחלו בסרטן ואת נשותיהם לפנות ולקבל הסבר וסיוע במידת הצורך. המידע בחוברת מתייחס למגוון רחב של מחלות, טיפולים ומצבים. החוברת כוללת מידע רפואי, סיעודי ורגשי-חברתי, וכן התייחסות הלכתית מעשית, השקפתית או אמונית מאת רבני מכון פוע"ה. מטבע הדברים, לא כל הנושאים שמופיעים בחוברת רלוונטיים לכולם. כל אחד שיש לו עניין במידע בנושא ייעזר בתוכן המתאים לו.

חוברת זו נכתבה בעקבות שאלות רבות שהופנו לאגודה למלחמה בסרטן ולמכון פועייה, ומטרתה לתת מענה על שאלות וקשיים שהגיעו מהשטח ושהופיעו בספרות המקצועית. המידע בחוברת נכתב מתוך התנסות עם זוגות שחוו מצבים מורכבים כאלה.

אנו מאמינים שאמונה, אהבה וזוגיות הם כוחות המסוגלים להעצים אדם בהתמודדותו עם המחלה, ולכן אנו מקווים כי חוברת זו תסייע לך להתייחס לנושא ולשאול שאלות הנוגעות ישירות אליך, לרגשותיך ולמצבך.

החוברת מחולקת לנושאים הבאים:

• ביאור מונחים שיהיה בהם שימוש בחוברת.
• התייחסות רוחנית תורנית להתמודדות עם מחלת הסרטן וליחסי אישות בקרב אנשים שחלו בסרטן.
• מבנה גוף הגבר.
• השינויים השכיחים, הקשורים לחיי האישות והזוגיות בעקבות המחלה והטיפולים, ודרכי התמודדות שונות עימם.
• טיפולים שונים הניתנים כנגד מחלת הסרטן, השלכותיהם על חיי האישות והדרכים למנוע אותן או להתמודד איתן.
• שימור פוריות.
• שאלות נפוצות ותשובות.

^1. אין להאשים אדם על ביטוי בלתי הוגן שביטא, או על מעשה נמהר שעשה בשעה שהיה שרוי בצער. המקור בבא בתרא, טז, ב. ההגדרה על פי מילון אבן שושן.
^2. התייחסות לכך תובא בפסקה 'לקבל את עצמי כפי שאני', לקמן, עמ' 19.

ביאור מונחים הלקוחים מעולם ההלכה

יחסי אישות/חיי אישות/חיבור/ביאה: קיום יחסי מין מלאים עם חדירה, חיבור מלא.

חיים אינטימיים/יחסים אינטימיים: חוויה בין בני זוג המבוססת על אמון הדדי, ביטחון ותמיכה. בזוגיות, האינטימיות כוללת ביטוי הדדי של מחשבות, חוויות, רגשות, ותקשורת פרטית בינאישית, הכוללת מגע עם או בלי חיבור מלא (בהתאם לפירוט ההלכתי דלעיל). החיים האינטימיים הפיזיים כוללים, בין השאר, ליטוף, נשיקה, עיסוי, ארוחה רומנטית, בילוי משותף וכדומה.

חיים זוגיים /מערכת זוגית: מצבים אינטימיים המהווים חלק בלתי נפרד מחייו של כל זוג. בנוסף לכך, החיים הזוגיים הינם מערך שלםודינאמי המתייחס לתקשורת ולקשר בין בני הזוג עצמם (עם או בלי מגע) ולקשר שלהם עם בני משפחתם ועם החברה בה הם חיים. יתרה מכך, החיים הזוגיים כוללים כל מה שקשור להתמודדויות והסתגלויות של בני הזוג עם החיים היומיומיים.

תפקוד מיני: פעילות האיברים המעורבים בחוויות האינטימיות והתגובה הגופנית למגע אינטימי.

שיא: נקרא גם אורגזמה או פורקן או אביונה³. זוהי חוויה מינית אינטנסיבית, הכוללת מעורבות גופנית, הורמונלית, רגשית וחברתית. בהמשך להתעוררות המינית, מגע באיברי המין (האיבר הגברי, או אצל האישה - הדגדגן ואזור הנרתיק, ולעיתים גם החלק הפנימי של הנרתיק) או באיברים אחרים, יכול לגרום לעונג רב ולתגובה פיזית, עד כדי הגעה לשיא. גם אם הגבר אינו יכול להשיג זקפה או לשמרה, עדיין האישה יכולה לחוות הנאה ולהגיע לשיא ללא חיבור מלא, לדוגמה באמצעות גירוי ידני.

ייעוץ מקצועי: חינוך, הדרכה וטיפול פיזי ורגשי, הניתנים על ידי אנשי מקצוע, מומחים בתחומם ובעלי הסמכה מקצועית. חשוב לוודא שהיועץ המקצועי עבר הכשרה מוכרת ורשמית. אלה יכולים להיות סקסולוג, עובדת סוציאלית, אחות, רופאים מתחומים שונים (גינקולוג, אורולוג, אנדוקרינולוג, פסיכיאטר), פיזיותרפיסט, יועץ או מחנך מיני, פסיכולוג, יועץ זוגי או משפחתי. כיום יש גם רבנים שלמדו והתמחו בנושאים הללו, ובנוסף לכך הם בקיאים גם בצד ההלכתי, מתוך קישור ואינטגרציה בין תחומים אלו.

בשיחה עם הרב חשוב להציג את הקושי כמות שהוא, ללא ייפוי, ללא כחל ושרק. ההלכה מתחשבת בקושי שיש לאדם המסוים, אך הרב צריך להיות מעודכן בנתונים, כדי שיוכל להתאים את הפסיקה לאדם או לבני הזוג.

גם בהתייעצות עם איש מקצוע, היועץ יוכל לתת את העצה המיטבית, רק אם יהיה מעודכן בכל פרטי הבעיה הניצבת לפני בני הזוג, ולכן, גם כאן, יש צורך בפתיחות מצד בני הזוג.

יועצים בקדושה: יועצים ויועצות בנושאי מיניות שהוכשרו לכך הן מבחינה מקצועית והן מבחינה תורנית והלכתית (למשל על ידי מכון פוע"ה).

מערכת תמיכה/צוות מטפל: רשת רחבה של אנשים וארגונים העומדים לרשות הפונים, ומסייעים בכל הנוגע לנושאים כמו אתגרים פיזיים, נפשיים, רגשיים, חברתיים והלכתיים. בין הגורמים המסייעים נמנים רב הבקי בנושא הסרטן והשלכותיו, הצוות המטפל במרכז הרפואי או בקהילה, שירותי הייעוץ והתמיכה של האגודה למלחמה בסרטן, מכון פוע״ה, ארגוני תמיכה שונים ויועצי מקצוע אחרים.

³. ראה קהלת יב, ה.

התייחסות רוחנית-תורנית להתמודדות עם מחלת הסרטן וליחסי אישות בתקופת המחלה וההחלמה

תורת ישראל היא תורת חיים. בבסיסה עומדת הנחת היסוד, כי בכל מצב בחיי האדם יש לנסות ולמצוא משמעות וייעוד לחיים. השאיפה היא הגעה של האדם להשקפה, כי גם במצבים המורכבים והקשים ביותר שהוא חווה, תמיד יש מה לעשות ותמיד יש תכלית לחיים. מציאת תכלית ומשמעות לחיים מעצימה את האדם ומעניקה לו כוחות להתמודד עם הקשיים הניצבים מולו. במצבים מורכבים של מחלה קשה כגון מחלת הסרטן, שבה אנו עוסקים, דברים אלה מקבלים משנה תוקף. מחלה עלולה לעורר אצל חלק מהאנשים פחדים, ולערער את בטחונו הבסיסי, והיא מעלה שאלות קיומיות בנושאי אמונה ותהייה על עצם החיים ומשמעותם. לעיתים האדם מנסה לברוח מרגשות ושאלות אלו ולהדחיקן, אך לא תמיד בהצלחה. מומלץ לאדם שיעשה שימוש ברגשות ובשאלות אלו ככלי עזר למציאת משמעות חדשה, גם במצב החדש והקשה אליו הוא נקלע.

בזמן מחלה, סגנון החיים והשגרה המוכרת והבטוחה משתנים לבלי הכר. במקומם נוצרת שגרה חדשה הכוללת הזדקקות לרופאים, לאחיות, לעובדות סוציאליות, לאנשי דת, לטכנאים, לפקידים ואף לבני משפחה קרובים. החשיפה המביכה בפניהם והתלות בהם, עלולים לפגוע בביטחון העצמי של האדם ובדימויו הגברי, עד כדי קושי משמעותי ביותר עבורו. לכן, מציאת משמעות ותכלית עשויים לסייע לאדם שחלה לעצב מחדש את עולמו הנפשי, ובכך להקל את התמודדותו עם המציאות החדשה שנכפתה עליו מכורח הנסיבות.

דווקא מצבים מעין אלו עשויים לחזק באדם את אמונתו בריבונו של עולם, בכוח האלוקי המנהל את העולם, היות שהתפיסה לפיה האדם מנהל את אורח חייו ועולמו, עלולה להתערער עקב המחלה. במצב כזה האדם יכול לשאוב כוחות ממקורות אחרים. אפשרי שהאדם שחלה יקבל כוחות והעצמה מהחברה סביבו, בעיקר ממשפחה וחברים; אך היכולת לקבל כוחות ממקום על-אנושי, המייצג בעיני האדם המאמין את הטוב והאמיתי בחיים - גם במצבים קשים של חולי - עשויה לספק רגיעה מסוימת, מתוך התפיסה שלא הכל תלוי רק בו ולא כל האחריות מוטלת עליו⁴.

עם זאת, על האדם שחלה לנקוט פעולות חיוניות על מנת להתרפא מכיוון שאין סומכים על הנס. אך לא כל העול מוטל עליו: האדם שחלה אחראי על השתדלותו בלבד ואינו אחראי על התוצאות. עצם רצונו להתמודד ראוי להערכה.

מבחינה מעשית, יש צורך בנקיטת פעולות על מנת להחלים, אולם האדם המאמין יודע כי הכל בידי שמיים. ידיעה מורכבת זו ותחושת שותפות יחד עם ריבונו של עולם, עשויות להקל על האדם שחלה מבחינה נפשית ולחזק את ידיו בכל הנוגע לביצוע המשימות המורכבות שמוטלות עליו כדי להתרפא ממחלתו, ולהסיר את חששותיו התמידיים שמא פעל באופן שגוי.

שיתוף שם שמיים יכול לבוא, הן על ידי עצם המודעות לכך, הן על ידי תפילות, והן על ידי פעילות חסד והענקה לזולת - במידת האפשר גם במצבו הקשה. לפעולות כאלה יש, על פי התפיסה היהודית, זכות רוחנית לאדם הפועל, הן מבחינת הסיוע לזולת, והן מבחינת האדם עצמו, ההופך מאדם תלותי ונתמך, גם לאדם הפועל ומעניק לזולתו. אדם כזה גם מועצם באופן אישי.

ניתן לומר כאן בהשאלה את דברי חזייל במסכת אבות⁵: לא עליך המלאכה לגמור, ואין אתה בן חורין להיפטר ממנה. כלומר, לא כל האחריות מוטלת רק עליך. אם כוונותיך היו להתנהג בהתאם להלכה, אינך מחויב לקבל עליך את האחריות במקרים של טעות, או אם יתברר שכדאי היה לנהוג אחרת. עם זאת - אין אתה בן חורין להיפטר ממנה - אי אפשר להתעלם מהמציאות החדשה, הקשה והתובענית של החולי. יש צורך ללכת לרופא, לעמוד בתור, לבצע בדיקות לא נעימות ולהיחשף בפני אנשים אחרים. אי אפשר לברוח מהמצב, והאדם צריך לשתף פעולה כדי לנסות ולעצב מחדש את מצבו, מתוך חריצות ויעילות במידת האפשר, אך גם בענווה הראויה. תפיסה מורכבת רב-ממדית כזאת עשויה להיות יעילה מבחינה מעשית, ועם זאת היא עשויה לאפשר התנהלות נינוחה יותר מבחינה רוחנית.

בגישה היהודית, האדם נמדד בעצם נכונותו להתמודד. עצם ההתמודדות גם מעניקה לאדם משמעות ותוכן, ובעקבות כך היא גם מאפשרת לו סיכוי לחיים טובים ומשמעותיים יותר.

^4. תחושות של צער ותסכול יכולות ליצור שאלות אמוניות קשות, באופן בלתי מבוטא כלפי חוץ, ואף באופן מילולי מפורש. רגשות כאלה עלולים להופיע, ואסור לשפוט את האדם הכואב והחולה. חכמינו לימדונו 'אל תדון את חברך עד שתגיע למקומו'. ההתמודדות הדתית עם רגשות כאלה לא תובא כאן. גבולותיה חורגים אל מעבר לרמתה של חוברת צנועה זו. גדולי ישראל, החל ממשה רבנו, התמודדו עם שאלת הגמול בעולם ועם הדילמה המייסרת של 'צדיק ורע לו'. ספר איוב כולו עוסק בשאלה עצומה זו, וגם נביאים נוספים עסקו בה, ואין מטרתה של חוברת זו להתמודד עם סודות הנהגתו של הקדוש ברוך הוא בעולם. רגשות שליליים לא עוזרים לאדם בדרך כלל, אלא להיפך, הם גורמים לתחושות קשות של חוסר שליטה וייאוש, על כל השלכותיהן השליליות. לכן המגמה כאן, במפורש – מעבר להתייחסות הדתית, גם בהתייחסות האנושית הפשוטה היא להעצים את האדם החולה, לתמוך בו, לעודד אותו ולחזקו. בכל זאת הובאה להלן התייחסות גם לשאלות ולתחושות הקשות שעולות, ראה בפרק – 'למה זה קורה לי'? עמ' 16

^5. פרק ב, משנה אחרונה.

התמודדות עם המחלה

לשאוב כוחות

בתלמוד⁶ כתוב: 'אין הקדוש ברוך הוא בא בטרוניה עם בריותיו'. אם המציאות כפתה על האדם החולה התמודדות חדשה, אין בכך מטרה להשפילו. תובנה זו נובעת מן התפיסה והאמונה היהודית לפיה לאדם הניצב מול הקושי, יש כוחות להתמודד עמו. תפיסה כזאת מסייעת להפוך את הבעיה לאתגר, ולעבור למסלול של יוזמה ושל ניסיון לעמוד מול המציאות החדשה והמורכבת. תפיסה זו לא מקילה ראש בקשיים ואינה מזלזלת בעוצמתם, אך היא מעודדת אופטימיות, ובכך מסייעת בהתמודדות עם המחלה⁷.

למי לפנות?

ישנם גורמים רבים שאליהם ניתן לפנות לשם קבלת עזרה ותמיכה נפשית במידת הצורך: הגופים המקצועיים העוסקים ברפואה, בסיעוד, בשיקום, בפסיכולוגיה ובעזרה סוציאלית, בני משפחה וחברים שמהם ניתן לשאוב עידוד וכוח, וכמובן - מערכות תומכות, כגון האגודה למלחמה בסרטן או ארגונים אחרים (רשימה מעודכנת של ארגונים התומכים באנשים שחלו בסרטן ובבני משפחותיהם וכאלה המתמחים בציבור הדתי, ניתן לקבל באגודה למלחמה בסרטן ובמכון פוע"ה).

ניתן לפנות לרבנים לסיוע: לרב של האדם החולה או לרב שמכיר את הנושא האונקולוגי, דוגמת רבני מכון פוע"ה, שעומדים לרשותכם לצורך מתן מידע, פסיקה הלכתית וייעוץ. רבני מכון פוע"ה עומדים בקשר מתמיד עם גדולי הפוסקים מכול החוגים ויענו לאדם הפונה בהתאם לפוסק של הזוג. רבני מכון פוע"ה צברו במשך השנים ניסיון בתמיכה בחולים, בהם גם אנשים שהתמודדו עם מחלת הסרטן ובנות זוגם. הרבנים נותנים הדרכה תורנית המתאימה גם לזמנים של מצוקה וקושי, תוך שמירה על דיסקרטיות. אם חשוב לך לבקש מהרב או מהרופא שישמרו על סודיות - מותר לך לעשות כן, והרב והרופא אינם אמורים להיפגע מכך⁸.

גילוי לב עם הגורם המייעץ

כשפונים בשאלה לרב או לרופא, יש לעדכן אותו בכל פרטי הבעיה ולהימנע מהסתרת פרטים, למרות המבוכה המובנת. גילוי מלא של הפרטים יאפשר חשיבה כוללת אשר תסייע לאדם המתייעץ. רק חשיפת המידע כולו תאפשר תשובה אמיתית וכוללת.

זוגות שחוו קשיים בזוגיות עוד לפני המחלה, עלולים לגלות שהקשיים התעצמו. במקרים כאלה הצורך בייעוץ זוגי עשוי להיות חשוב אף יותר. גם כאן נדרשת כנות מלאה עם הגורם המייעץ, שתסייע באבחון הבעיה מחד גיסא, ובדרכים שיקלו על זוגות אלו מאידך גיסא.

למה זה קורה לי?

נסתרות הן דרכי האל. אין אנו יודעים מדוע לעיתים נגרמים לנו ייסורים ומכאוב, ואין זה מיכולתנו ותפקידנו לדעת מדוע אירע כך או אחרת.

תפקידו של האדם אינו לשאול מדוע קרה מה שקרה, אלא מה תפקידי כאדם וכיצד עלי להתנהג במצבי חולי והתמודדות עמו. יש להחליף את שאלת הסיבה בשאלת התכלית. שאלת הסיבה היא: מדוע זה קרה? לשאלה זו לעולם לא תהיה תשובה. זוהי שאלה עקרה שאין לה תשובה, והיא עלולה לגרום לתחושות שליליות של כעס ואין אונים מול המציאות הקשה.

שאלת התכלית - לעומת שאלת הסיבה - היא שאלה שונה לחלוטין. היא מבררת, לאחר שקרה משהו, מהי תכלית העניין ומה צריך לעשות. שאלת הסיבה מיועדת לקדוש ברוך הוא, ולעומתה שאלת התכלית - ימה אני צריך לעשות׳ - שמיועדת לאדם⁹, ויש בכוחה לגרום לאדם החולה להתמודד עם המצב הקיים. שאלה זו היא שאלה מעצימה והיא מונעת מהאדם שחלה להטיל את האשמה על כוחות הגדולים ממנו, ויכולה לסייע לו להפוך את הכוחות השליליים של הכעס, האכזבה והרגשת חוסר האונים, לרגשות חיוביים של רצון להתמודדות וצמיחה.

תפילות

ישנה משמעות גדולה לתפילות. לא רק לאנשים דתיים, אלא לכל אדם באשר הוא אדם. התפילה עצמה מרוממת את האדם ומבטאת את האמונה והתקווה שיש לו. האמונה היא מקור כוח לאדם.

אנחנו מתפללים לה' ומבקשים ממנו שיסייע בידינו. עם זאת, עלינו להימנע מהחשיבה לפיה כל תפילה מתקבלת. ישנן תפילות שנענות, ויש כאלה שנענות בשלילה. אנחנו מתפללים כי ה׳ ימלא את משאלות לבנו לטובה, אך דרכי הנהגתו של ריבונו של עולם הן חלק מסתרי תורה, הצפונים ונעלמים מבני האדם. אין אנו יודעים אלו תפילות נענות, וגם אין זה תחום שאנחנו יכולים, או צריכים, להידרש אליו. בוודאי שאין לו לאדם לייסר את עצמו אם הוא מרגיש שתפילותיו לא נענו בחיוב. האדם מבצע את ההשתדלות מצידו, בתפילה וברפואה, אך התוצאה נתונה בידי ריבון העולמים.

ניתן ללמוד מספר העיקרים שכדי שהאדם יתרומם מדרגתו ראוי לצרף לתפילה גם עשיית חסד, מתן צדקה, מצוות ומעשים טובים בכלל, שהם חלק ממכלול השינוי שחל באדם. נחזור ונדגיש כי אף על פי שהאדם מתבקש לפעול ולהתפלל ככל יכולתו, לא הכל תלוי בו. התפילה אינה נבחנת רק במבחן התוצאה הרצויה לאדם, אלא היא ערך בפני עצמו.

בסיום ההתייחסות לתפילה נזכיר כי התפילה צריכה לבוא יחד עם הטיפול הרפואי. אנו מתפללים ומבקשים ישועה מריבונו של עולם, הרופא לכל בשר ומפליא לעשות, אך במקביל, כיוון שניתנה לרופא הרשות לרפא, ההלכה מחייבת את האדם להשתדל ברפואתו על פי הדרכת הרופאים ואנשי המקצוע.

^6. עבודה זרה ג, א.
^7. התייחסות לייסורים ולסבל מובאת במקורות רבים, ראה לדוגמה אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ד, ערך 'ייסורים'.
^8. למעשה, הרב והרופא אמורים להקפיד לשמור על סודיות גם ללא בקשה ממך. ההבהרה נכתבה כיוון שיש חולים שרוצים לבקש זאת במפורש.
^9. על פי הרב דוב סולובייצ'יק, תחילת המאמר 'קל דודי דופק'
^10. תהלים כז, יד
^11. משלי יג, יב

חיי אישות

הערך העצמי של זוגיות ויחסי אישות

על פי הדרכת התורה, זוגיות ויחסי אישות נחשבים למצוות חשובות וחיוניות, לא רק בהקשר של פוריות והבאת ילדים לעולם. ההגדרה ההלכתית לכך היא מצוות 'עונה' - קיום יחסי אישות כחלק מהזוגיות, גם במצב שבו אי אפשר להרות כתוצאה מהם, כגון אצל אישה עקרה, מבוגרת, מניקה, או אישה בהיריון. גם כאשר הגבר אינו פורה או אינו יכול לקיים יחסי אישות מלאים, יש ערך רב לזוגיות, לחיים אינטימיים וחיי אישות. גם במצבים של מחלה, כאשר נחווים קשיים פיזיים ונפשיים, האדם שחלה ורעייתו זקוקים לרוב לקרבה תומכת, מעודדת ומחבקת.

בהתאם להלכה, קיום יחסי אישות מותנה ברצון שני בני הזוג וביכולתם, ויש לו ערך הלכתי מובהק בכל הקשור לקיום מצוות העונה. מצוות עונה קיימת גם כאשר מנסים להימנע מהיריון. מעבר לכך, השמירה על החיים האינטימיים, הקרבה והתמיכה, עשויה לחזק את האדם שחלה, לשפר את הרגשתו, ולתת לו כוחות להתמודד עם המחלה. לפיכך, אם יש הכרח למנוע היריון, יש לעשות זאת בדרכים המותרות על פי ההלכה והרפואה, ולא על ידי הימנעות מיחסי אישות. פירוט והדרכה יובאו להלן בפרק העוסק במניעת היריון.

חשוב לציין שגם במקרים שבהם אין אפשרות לקיים יחסי אישות של ממש, הרי שקרבה אינטימית היא חשובה ומשמעותית ביותר. נשיקה, ליטוף או מגע - חיוניים לבני זוג שאחד מהם חלה כחלק מביטוי של תמיכה ואהבה.

לקבל את עצמי כפי שאני

פעמים רבות ביצוע משימות ומטלות שונות, שהצבנו לעצמנו כמטרה, מעניק לנו תחושה של שמחה וסיפוק, ואילו אי ביצוען עלול לעורר אצלנו רגשות שליליים ובלתי נעימים. במקרים של מחלה, הנסיבות משתנות, ולמרות הרצון הרב להמשיך בשגרת חיים טובה וראויה, עלינו להכיר בכך וללמוד לסלוח לעצמנו גם כאשר איננו מצליחים למלא אחר הציפיות שלנו באופן מלא. ״סליחה״ זו היא חיונית ויש בכוחה למנוע רגשות של אכזבה או חוסר סיפוק.

על פי תפיסת ההלכה, גילוי התחשבות באדם המוגדר כאנוס, כלומר שאין באפשרותו לבצע פעולות מסוימות, הנו חיוני. הביטוי שחז"ל השתמשו בו הוא "אונס - רחמנא פטריה"¹², כלומר, במצבים של אונס, כשאי אפשר לקיים מצווה מסוימת, האדם לא נתבע על כך, וריבונו של עולם פוטר אותו מהתחייבות.

דוגמה לכך ניתן להביא מקיום יחסי אישות בפרט, ואינטימיות זוגית בכלל, החיוניים לאדם, הן מהצד הגופני וגם מהצד הנפשי. לעיתים, עקב המחלה, נמנע מהאדם לקיים יחסי אישות לזמן מסוים, או שהדבר ניתן לביצוע רק באופן שונה או חלקי בהשוואה לעבר. מבחינת היהדות אל לו לאדם להתייסר או להצטער על מה שהוא אינו מסוגל לקיים, כי כאמור לעיל - "אונס - רחמנא פטריה". עם זאת, יש מקום לנסות ולקיים את מה שניתן כעת, מתוך שאיפה להסתגל למצב החדש באופן המיטבי.

במקרים של חולי, כאשר יחסי האישות אינם יכולים להתקיים כפי שהתקיימו לפני המחלה, יש ללמוד כיצד ההלכה מדריכה לנהוג, מתוך הנחה שקיום חלקי של המצווה, לאור הנסיבות, עדיף מהימנעות כוללת מיחסי אישות.

אדם לא צריך לחוש שהוא פחות צדיק עקב ההקלות ההלכתיות שהוא נזקק להן ביחסי אישות. אדם שחלה יכול לקיים יחסי אישות בהתאם למסוגלות שלו, מתוך מודעות והבנה שזה הכוח שניתן לו כעת מאת ריבונו של עולם, והוא אינו מצווה מעבר לכך.

^. בבא קמא כח, ב; עבודה זרה נד, א.

גוף הגבר

איברי המין והרבייה

מערכת הרבייה הגברית מורכבת מאיברים פנימיים, הכוללים את חבל הזרע, הערמונית ובלוטות הזרע, ומאיברים הנראים כלפי חוץ: האשכים והאיבר הגברי (פין).

הורמון המין הגברי, הנקרא טסטוסטרון (Testosterone), מיוצר באשכים.

איבר הגבר כולל בתוכו שלושה גלילים ארוכים. שמים מהגלילים, הגדולים יותר, מונחים לאורך שני צדיו של איבר הגבר ונקראים "הגופים המחילתיים" (Corpus Cavernosum). תפקידם להתמלא בדם בזמן התעוררות מינית וכתוצאה מכך איבר הגבר מגיע לזקפה (קישוי). הגליל השלישי, הקטן יותר, עובר לאורך הצד התחתון של האיבר ונקרא "הגוף הספוגי" (Corpus Spongiosum). גליל זה מכיל צינור דק, הידוע בשם שופכה (Urethra). בתנאים רגילים השופכה מעבירה שתן, ובעת הפורקן המיני - זרע.

תהליך הזקפה

הזקפה (קישוי, Erection) היא תהליך של התקשות הפין, גדילתו והזדקרותו, מצב המתרחש אצל רוב הגברים עקב ריגוש מיני, שיכול להתעורר על ידי גירוי חושי (נגיעה, ראייה, ריח, שמיעה, טעם), או על ידי דמיון, זיכרון ותחושות. הגירוי המעורר יוצר תגובה המועברת מהמוח אל מערכת העצבים. כתוצאה מכך, כלי הדם מתרחבים ודם רב מוזרם לאיבר. ההתעוררות המינית והיכולת להשיג זקפה נובעים משילוב של גירוי עצבי פנימי המתקבל במוח ומתקינות מערכות כלי הדם והעצבים, פעילות הורמונלית תקינה ותקינות הפין עצמו. טיפולים שונים במחלת הסרטן (כגון ניתוחים באגן, קרינה, טיפולים הורמונל״ם) עלולים לעיתים לפגוע באופן זמני או קבוע באחד המרכיבים השותפים להתעוררות המינית וליכולת להשיג או לשמר זקפה. במקרים רבים קיימים פתרונות יעילים לקשיים אלה (פירוט יובא להלן).

מסלול הזרע

הזרע המיוצר באשכים עובר ליותרת האשך (Epididymis). תאי הזרע נפלטים בעת שפיכה דרך צינורות הזרע (Vas deferens). בדרכם של הזרעים החוצה הם מקבלים חומרי עזר משלפוחיות הזרע (היוצרות חלק מנוזל הזרע) ומבלוטת הערמונית (Prostate Gland), הנמצאת מתחת לשלפוחית השתן.

טיפולים מסוימים לסרטן (כגון הסרת בלוטת הערמונית או קרינה לאזור) יכולים לגרום לתופעת לוואי הנקראת "אורגזמה יבשה", כלומר ליכולת לחוות שיא (אורגזמה) ללא פליטה או עם פליטה מועטה של נוזל זרע.

שינויים בחיי האישות והזוגיות בעקבות המחלה והטיפולים, ודרכי ההתמודדות עמם

מחלת הסרטן משפיעה על הזוגיות ועל המשפחה כולה. ידוע שלאחר הטיפולים, זוגות רבים עוברים צמיחה זוגית, ואילו אצל אחרים עלולים להיווצר קשיים חדשים. הפרק הנוכחי מתאר את השינויים בחיים האינטימיים והזוגיים העשויים להתרחש בעקבות המחלה והטיפולים.

ישנם כמה היבטים שבהם מחלת הסרטן והטיפול בה יכולים להשפיע על חיי האישות והזוגיות:

• שינויים בתפקוד וביכולת הפיזית לקיים יחסי אישות, כולל האפשרות לחוות שיא.
• שינוי בהתייחסות לגוף (דימוי הגוף).
• התעוררות של רגשות, כגון תקווה, פחד, עצבות, כעס, מתח וכד'.
• שינויים בדפוסי התקשורת הזוגית ובמערכת הזוגית בעקבות המחלה.

הקשרים בין ארבעת ההיבטים הללו הינם חשובים. אם קיים שינוי באחד מהם, הוא עלול להשפיע על היבט אחר. חשוב לתת מקום לזוגיות בתקופת המחלה והטיפולים, על אף נוכחות הסרטן ותופעות הלוואי האפשריות של הטיפולים. המחלה השפיעה על גופך, אך יש לה, כמובן, השלכות גם על אשתך ועל המשפחה כולה. אין ספק שההתמודדות העיקרית היא שלך, אבל כדאי להיות מודע גם לאתגר שעמו מתמודדת אשתך. חשוב להדגיש, שהמערכת הזוגית כוללת תקשורת הדדית ומכבדת, סימני אהבה וחיבה, מגע אינטימי ויחסי אישות. גם אם קיים קושי בקיום יחסי אישות בעקבות הטיפולים, חשוב לא לוותר על הביטוי המילולי של החיבה והאהבה, על הליטוף ועל המגע.

הרחבה בנושא השפעת המחלה והטיפולים על הזוגיות והדרכים לחיזוקה תובא להלן בעמוד 34.

גם כשאדם ניצב מול קשיים, אנו מאמינים שהקב"ה נותן כוחות להתמודד עימם, והאדם יכול לשאוף להמשיך, ככל שניתן, במסגרת החיים הרגילה.

בחלק זה מובאים אתגרים ושינויים פיזיים, רגשיים וזוגיים שכיחים, וכן הצעות אשר עשויות לעזור בהתמודדות עימם.

היעדר רצון לחיי אישות

מידת העניין של גברים בחיי אישות משתנה מאדם לאדם, בבריאות ובחולי. יש גברים שממשיכים לגלות עניין בחיים האינטימיים גם לאחר שאובחנה אצלם מחלת סרטן ובמהלך הטיפולים. לעומתם, ישנם גברים שמאבדים עניין במרכיבים מסוימים של החיים האינטימיים במהלך הטיפולים. כל תגובה היא טבעית ותקינה ותלויה בגורמים שונים, דוגמת סוג הטיפול, תופעות הלוואי, טיב הקשר בין האיש לאשתו ועוד.

הסבר חלקי לסיבות לשינויים ברצון לחיי אישות:

• דאגה, מצב רוח ירוד, רגשות או מחשבות מטרידות של כל אחד מבני הזוג.
• הפסקת עבודה או לימודים, שיכולים להביא לשינויים בתפקידים המשפחתיים ובתפיסת הזהות העצמית ולצורך לארגן מחדש את חיי המשפחה.
• תופעות הלוואי של חלק מהטיפולים, כגון תשישות, כאב, שלשול, פצעים בפה וירידה ברמות ההורמון הגברי - טסטוסטרון (ברוב המקרים תופעות הלוואי הן זמניות).
• תרופות שעלולות להשפיע באופן זמני על הרצון לחיי אישות (למשל, תרופות מסוימות נגד כאבים ולטיפול במצב רוח ירוד).
• קשיים זוגיים העלולים להביא את אחד מבני הזוג, או את שניהם, לשינוי ברצון לחיי אישות.
• ישנם גברים החולים בסרטן, שמשערים כי השינויים בגופם או השינויים ביכולת תפקודם המיני, או עצם המילה 'סרטן', עלולים להרתיע את נשותיהם.

חזרת הרצון לחיי אישות שונה אצל כל אדם. אצל רבים מהגברים, הרצון לחיי אישות משתפר ככול שחולף זמן מהטיפולים.

פתרונות אפשריים:

חשוב שהאיש ישתף את אשתו לגבי השינוי שחל בחשק המיני שלו בעקבות המחלה והטיפולים. לעיתים קורה שעקב הירידה בחשק המיני, בת הזוג מרגישה התרחקות ואינה מבינה מדוע. רצוי להבהיר לה, באופן ישיר ופתוח, את השוני בתחושות והצרכים באותה עת, לדוגמה: "אין לי כרגע חשק לקיים יחסי אישות, אבל אני מאוד רוצה לחבק אותך". בתקופות בהן החשק המיני ירוד, יש אפשרות שהרצון לחיבה ולמגע עדיין יהיה קיים. במקרים כאלה, ליטוף, חיבוק, הקשבה ההדדית, או כל דרך אחרת להבעת אכפתיות ורגש כלפי הצד השני יכולה למלא את הצורך הזה. עם זאת, ייתכן מצב בו המגע לא יהיה מתאים. במקרים אלה אנו ממליצים על תקשורת פתוחה והבעת אכפתיות באופן הדדי.

לעיתים קרובות, כשהבעל חולה, בני הזוג זקוקים לזמן ממושך יותר יחד לפני קיום יחסי האישות. לכן דווקא בתקופה זו חשוב לפנות זמן למפגש האינטימי, ליצור אווירה נעימה (כולל כיבוי טלפונים) ולחשוב על רעיונות חדשים¹³ כדי להירגע ולאפשר התמקדות בזוגיות. אפשר להתחיל באיטיות על ידי מגע, ליטוף, עיסוי עדין וקשב לצרכים של רעייתו. לא תמיד צריך לשאוף להגיע לפורקן (אורגזמה). לעיתים קרובות, בזמן טיפולים, המפגש האינטימי כשלעצמו מספק ותורם להתקרבות רגשית עצומה בין בני הזוג¹⁴.

אם האדם החולה סובל מתשישות (עייפות מתמשכת אשר אינה משתפרת לאחר מנוחה), כדאי לחשוב יחד על דרכים מעייפות פחות לקיים יחסי אישות, כגון תנוחות הדורשות פחות משקל ואנרגיה. קביעת זמן למפגש אינטימי, המותאם להרגשה הכללית יכול להועיל. ההלכה מאפשרת במצבים כגון אלה שינוי בתנוחות ובזמנים. אפשר לשאול את הרב על כך.

פעילות גופנית עשויה לשפר את התשישות ואת העייפות (ראה להלן עמ' 80).

^13. כגון מוסיקה, תאורה, לבוש מיוחד, ארוחה מיוחדת, פרחים.

^14. התייחסות לצדדים ההלכתיים הקשורים להוצאת זרע תובא להלן.

קושי בהשגת זקפה ו/או שימורה

גברים שמקבלים טיפולים למחלת הסרטן עלולים להיתקל בבעיה בהשגת זקפה מסיבות הכוללות:

• טיפול ניתוחי עלול לפגוע בעצבים המשתתפים בתהליך הזקפה. כיום, במקרים רבים, ניתן לשמר את העצבים המשתתפים בתהליך הזקפה (באמצעות הליך המכונה Nerve Sparing Surgery), במטרה למזער את השינויים העתידיים ביכולת להשיג זקפה (קישוי). עם זאת, ייתכן שבמהלך ניתוח באזור האגן מתרחשים שינויים, במידה זו או אחרת, בכלי דם או עצבים המשתתפים ביצירת זקפה. אנו ממליצים לך לשוחח עם המנתח על הנושא טרם הניתוח ולאחריו, בנוגע למצב האישי שלך.
  
  
• טיפול הורמונלי בסרטן הערמונית אשר גורם לירידה ברמות של הורמון הטסטוסטרון ולירידה בחשק המיני.
  
  
• טיפולי קרינה לאגן עלולים לגרום שינויים בכלי הדם והעצבים המשתתפים ביצירת זקפה. מידת הפגיעה תלויה בשדה הקרינה, בכמות הקרינה, ובגורמים נוספים, כדוגמת תפקוד מיני קודם, המשך פעילות מינית, מחלות רקע ועוד. הפגיעה יכולה להימשך אף כמה חודשים לאחר סיום הטיפול.
  
  
• גורמים רגשיים יכולים לעיתים לגרום לקושי להשיג זקפה, לדוגמה, החשש מכישלון בהשגת הזקפה ובקיום חיי אישות (חרדת ביצוע).

יש מצבים רבים בהם גברים יחושו תשוקה וחשק מיני, אולם יחוו קשיים ביכולת להשיג או לשמר זקפה, כך שיקשה עליהם לקיים חיבור מלא. במקרים כאלה, ניתן להגיע לסיפוק מיני בדרכים חלופיות, גם ללא השגת זקפה, ובמקרים אחרים גם ללא השגת זקפה וללא שפיכה (ראה הסבר בהמשך). מבחינה הלכתית, יש פוסקים ששפיכת הזרע בפתח הנרתיק¹⁵ לא נחשבת כהוצאת זרע לבטלה, ואפשר לסמוך על הדעות הללו להקל כיוון שזו דרך האישות המתאפשרת במצבים כאלה.

במקרים בהם אין זרע כלל, כגון לאחר חסימה של דרכי הזרע בהסרת הערמונית (אורגזמה יבשה), מבחינה הלכתית לא קיים חשש של הוצאת זרע לבטלה.

^15. מעבר לשפתיים

דרכי התמודדות אפשריות

מאמץ רב מושקע בניסיונות למצוא דרכי התמודדות משביעות רצון לבעיית הזקפה. כיום יש לכך פתרונות יעילים, ובמקרים רבים ניתן למזער את חומרת המצב הקיים ולמצוא דרכים חלופיות על מנת להגיע לחיים אינטימיים מספקים.

בכל מקרה, מומלץ לטפל בבעיה במרפאות ציבוריות ומקצועיות, שבהן מתאימים את הטיפול לפי העדפתו של המטופל ואשתו, בהתחשב במצבו הבריאותי ורק לאחר שהאדם נבדק ביסודיות.

במרפאה העוסקת בתפקודו המיני של הגבר עובר המטופל שיחה עם רופא מומחה בתחום, לרוב אורולוג או סקסולוג. בשיחה כזאת הרופא המטפל מקבל מידע חשוב על הקשיים בזקפה, החשק המיני, המצב הזוגי בבית, הרקע הבריאותי הכללי של המטופל וציפיותיו מהטיפול. חשוב לדבר בכנות ובפתיחות. אין סיבה להתבייש או ליפות את המצב בשיחה עם הרופא המייעץ, שמטרתו לסייע.

לאחר מכן מתבצעת בדיקה גופנית בדגש על איברי המין והאגן של הגבר. הבדיקה קצרה ומספקת מידע רב.

לאחר שלב הבדיקה, המומחה יבחן את הבדיקות שהמטופל הביא עמו. לרוב מדובר בבדיקות הורמונליות (רמות הטסטוסטרון, תפקוד בלוטת התריס) ובבדיקות נוספות, כגון רמת הסוכר והשומנים בדם. אם בדיקות אלו חסרות, יקבל הנבדק הפניה לביצוען.

לעיתים קרובות כבר בפגישה זאת ניתן להמליץ על דרכי טיפול בסיסיות להתמודדות עם הבעיה. חשוב לדעת - ברוב המקרים ניתן לסייע. עם קצת רצון טוב וטיפול מתאים, ניתן לחזור ולקיים יחסי אישות.

להלן תיאור של הטיפולים השכיחים:

• טיפול תרופתי

תכשירים מקבוצת מעכבי PDE5

התרופות מקבוצה זו ניתנות בגלולות. הן עוזרות להשיג זקפה על ידי הרפיית השרירים החלקים בעורקי הפין והגברת זרימת הדם על ידי עיכוב אנזים (פוספודאסטראז מסוג 5). הרופא ימליץ על סוג התרופה והמינון המתאים. תרופות מקבוצה זו הנמצאות בשימוש הן:

דגשים חשובים לגבי כל התרופות מקבוצת מעכבי PDE5:

• אין לצפות שהזקפה תתרחש מאליה, אלא רק לאחר גירוי מיני כפי שיש בדרך כלל בין איש לאשתו (ליטופים, נשיקות וכד').
• התרופה אינה מגבירה תשוקה וחשק מיני, אלא משפרת את יכולת השגת זקפה ושימורה.
• התרופה בטוחה לחולי לב שמחלתם יציבה ומטופלת. בכל ספק ניתן להתייעץ עם הקרדיולוג המטפל.

תופעות לוואי אפשריות לתרופות מקבוצה זו:

ברוב המקרים התרופות בטוחות והאדם אינו סובל מתופעות לוואי. עם זאת, ייתכנו כאבי ראש, הסמקה, צרבת ושינויים בראייה. כמו כן, ייתכנו כאבי שרירים. תופעות אלו חולפות ואינן מסוכנות למטופל. תכשירים מקבוצה זו אסורים לשימוש למי שנוטלים תרופות מרחיבות כלי דם ממשפחת הניטרטים, כגון איזוסורביד דיניטראט - Isosorbide Dinitrate (קורדיל® - ®Cordil)* ואיזוסורביד מונוניטראט - Isosorbide Mononitrate (מונוקורד® - ®Monocord, ומונוניט® - ®Mononit)*. יש ליטול את התרופות אך ורק לאחר אישור רופא, המכיר היטב את הרקע הרפואי של הפונה.

יש מקרים שבהם בעקבות הקושי בהשגת זקפה ו/או בשימורה בעקבות ניתוח או טיפול קרינתי, ניתן להמליץ על נטילת תרופות מקבוצת מעכבי PDE5 (דוגמת ויאגרה, לויטרה, סיאליס) באופן קבוע, אף ללא קיום יחסי אישות. לעיתים מומלץ ליטול תרופות כאלה מוקדם ככל האפשר, במטרה למנוע ככל האפשר נזק צפוי בעקבות טיפולים או למזער את הנזק ואף לקצר את משך הזמן עד לשיפור מסוים ביכולת להשיג זקפה. לצורך כך, יש להתייעץ עם הרופא בשאלה אם נטילת תרופות כאלה מתאימה למקרה שלך.

מבחינה הלכתית מותר ליטול תרופות כאלה בשבת.

*או תרופות המכילות חומר פעיל זהה, בעלות שמות מסחריים אחרים.

• הזרקה לפין

קיימות כמה תרופות הגורמות לזקפה אם מזריקים אותן ישירות לאיבר הגברי (לאחר קבלת הדרכה מפורטת). למרות הרתיעה הטבעית מרעיון ההזרקה העצמית לאיבר הגברי, רוב הגברים טוענים שההזרקה אינה מכאיבה כיוון שהמחט דקה וקטנה ביותר, והם למדו את הטכניקה בקלות (בדומה לסובלים מסוכרת, המזריקים לעצמם אינסולין).

הזריקה מכילה חומרים המרחיבים את כלי הדם, דוגמת פרוסטגלנדין E1 - Prostalandin E1 (אלפרוסטדיל® - ®Alprostadil)*, פנטולאמין - Phentolamine (רג׳יטין® - ®Regitine)* ופאפאברין - Papaverine, וכך גורמים לזקפה. הזקפה מתרחשת בתוך 20-5 דקות גם ללא גירוי מיני וללא חשק מיני. הזקפה היא באיכות טובה בדרך כלל, אלא שהיא נמשכת גם לאחר הפורקן, עד שחומרי ההזרקה נספגים - מהלך שאורך כשעה. יש לציין, שמזריקים אך ורק לפני ובסמוך לקיום יחסי האישות.

ההזרקות לפין מחייבות הדרכה ומעקב סדיר. יש להקפיד להזריק במקומות שונים, בעיקר כדי למנוע צלקות. חובה להשתמש במחט סטרילית ובאלכוהול למניעת זיהומים. חשוב לציין שבתקופה הראשונה של השימוש בזריקות, יש להיות בקשר עם הרופא לצורך התאמה מדויקת של הטיפול לאדם הספציפי.

הדרכה מקצועית והתאמה אישית של המינון חשובות ביותר. חובה למסור לרופא ולבית המרקחת מידע על תרופות נוספות שאתה נוטל, על מנת למנוע תגובות בלתי רצויות. יש לרכוש את הזריקות אך ורק בבתי מרקחת המורשים כחוק. בשוק השחור קיימות תרופות וזריקות, אך שימוש בהן עלול להיות מסוכן ולכן אסור להשתמש בהן.

אם הזקפה המושגת באמצעות הזריקה נמשכת יותר משעתיים, המינון כנראה גבוה מדי.

אם לא מבוצעת התאמת המינון, עלולה ההזרקה לגרום לזקפה הנמשכת יותר משעתיים, ואז יש להגיע בדחיפות לחדר מיון, על מנת לקבל טיפול שיגרום להרפיה של הפין.

הטיפול בזריקות מוצלח במיוחד בגברים שאצלם אספקת הדם לפין עלולה להיפגע (לדוגמה, לאחר טיפול בקרינה לאגן או לאחר ניתוחים בהם נגרם נזק לעצבים האחראיים לזקפה, כמו בניתוחים להסרה של שלפוחית שתן, ערמונית או רקטום). התאמת המינון באופן אישי, רכישת הזריקות בבתי מרקחת ובמרפאות מוכרות וקבלת הדרכה מקצועית, יתרמו ליכולת טובה יותר להשיג זקפה מספקת.

ייתכן שההסבר המתואר נשמע מורכב, אולם כדאי לדעת ששיטה זו הייתה בשימוש במשך שנים רבות והיא קלה לביצוע ויעילה במקרים רבים אם נוהגים על פי המלצות הרופא וההדרכה.

מבחינה הלכתית מותר להזריק לאיבר הגברי גם בשבת.

*או תרופות המכילות חומר פעיל זהה, בעלות שמות מסחריים אחרים.

• טיפול מכני

ערכת ואקום

מדובר בגליל חלול שאליו מחוברת משאבה ידנית או חשמלית. כאשר מעוניינים לעורר זקפה מלבישים על איבר הגבר הרפוי את הגליל ועליו מוסיפים טבעת גומי. בעת שאיבת האוויר נוצר לחץ שלילי (ואקום), השואב את הדם אל איבר הגבר ונוצרת זקפה. כדי לוודא שהזקפה תימשך וכדי למנוע "בריחת" דם, מעבירים את טבעת הגומי שעל הגליל אל בסיס האיבר. לאחר מכן ניתן להסיר את גליל הפלסטיק, וטבעת הגומי נשארת סביב בסיס האיבר בתוך קו השיער. הזקפה תוכל להימשך חצי שעה וניתן יהיה לקיים חיבור מלא. השימוש בערכה אינו משפיע על היכולת לחוות פורקן. יש להשתמש רק בטבעת גומי שיש בה מגרעת המאפשרת את יציאת הזרע בעת קיום יחסי אישות. חשוב מאוד להסיר את הגומייה מיד עם ההגעה לפורקן ולא יאוחר מחצי שעה מהצמדתה, כדי למנוע נזק לרקמות באזור האיבר הגברי. הגומייה מותאמת במיוחד לתכליתה באופן רפואי. אין להשתמש בשום אופן בגומייה שאינה שייכת לערכה הרפואית.

ייתכן שההסבר המתואר נשמע מורכב, אולם כדאי לדעת ששיטה זו נמצאת בשימוש במשך שנים רבות והיא קלה לביצוע במקרים רבים. ההמלצות כיום בדרך כלל הן על אמצעים חדישים יותר, אך לעיתים נוח להשתמש דווקא באמצעי זה.

שתלים (תותב) לאיבר הגברי

השימוש בשתל מוצע רק לאחר שכשלו שיטות אחרות להשגת זקפה, או כאשר חל איסור רפואי להשתמש בשיטות החלופיות. השתל מוחדר לאיבר הגברי, בהרדמה כללית או מקומית, ואמור להוות פתרון קבוע. החדרת השתל אינה פוגעת ביכולת לחוות פורקן. שתל לא עוזר בהכרח לדחף המיני, וגם לא משפיע על הפוריות, מטרתו היחידה היא השגת זקפה. קיימים סוגים שונים של שתלים המופעלים באופן פשוט בעת הרצון לחיי אישות. הרופא מתאים את סוג השתל לכל גבר, על פי הסיבה שהובילה לשימוש בו, ובהתחשב בשיקולים רפואיים, תפקודיים, משפחתיים וכלכליים. רוב הגברים מדווחים על שביעות רצון גבוהה מהשתל. ראוי לציין שהשתלת תותב הינה תהליך בלתי הפיך, המשמעות היא שכל זקפה לאחר הניתוח תתאפשר רק באמצעות הפעלת התותב.

שינויים בשפיכה

הטיפול במחלת הסרטן עלול לגרום במצבים מסוימים לשינויים בשפיכה:

• יש ניתוחים הגורמים לשפיכה נסוגה/אחורית (Retrograde Ejaculation), בה הזרע נשפך לאחור, לתוך שלפוחית השתן, במקום לשופכה. הסיבה לכך היא נזק עצבי באזור, המונע מסוגר השלפוחית להתכווץ ולהיסגר בזמן השפיכה. במקרה כזה ניתן להגיע לשיא ללא פליטת זרע. הזרע הנשפך לשלפוחית השתן אינו גורם נזק ויוצא בעת הטלת השתן. במקרה זה השתן עלול להיות עכור. מבחינה הלכתית אין איסור במקרה כזה לקיים יחסי אישות למרות שחלק מהזרע עובר לשלפוחית השתן, כיוון שהוא מקיים יחסי אישות כדרך כל הארץ.
  
  
• לאחר ניתוחים שבהם מתבצעת הסרה של בלוטת הערמונית ושלפוחיות הזרע (המייצרות את נוזל הזרע), יש גברים העשויים לחוות פורקן יבש (Dry Orgasm), דהיינו פורקן מיני ללא פליטה. מצב דומה ייתכן גם לאחר קרינה לאזור האגן (תלוי בשדה הקרינה). חלק מהגברים מדווחים כי גם ללא שפיכה, תחושת הסיפוק המיני שלהם נשארה כפי שהייתה, ויש המדווחים על תחושה מעם שונה.
  
  
• יש מצבים בהם גברים שחלו בסרטן לא מצליחים לעכב שיא והתוצאה היא שפיכה מהירה (Rapid Ejaculation). זו בעיה נפוצה מאוד, גם בקרב גברים בריאים. חשוב לדעת שניתן לטפל בבעיה במרפאה המתמחה בבעיות בתפקוד מיני. הטיפול הנפוץ כיום הוא בכדורים המסייעים בעיכוב הפורקן. בטיפול זה מתרגל הגבר מחדש לתפקוד מיני יציב שאינו מביא לשפיכה מידית. לאחר תקופה מסוימת ניתן בחלק מהמקרים להפסיק את הטיפול התרופתי בהצלחה. קיימת מסגרת של 'יועצים בקדושה', יועצים מיניים יראי שמיים מקצועיים הבקיאים גם בחלק ההלכתי הקשור לטיפולים בבעיות מסוג כזה. אפשר לפנות בהקשר זה גם למכון פוע״ה המתאם יועץ לכל אדם לפי צרכיו.

בעיות הקשורות בדימוי הגוף

דימוי הגוף הוא התמונה העולה בעיני רוחנו בכל הנוגע לחזות שלנו. תמונה זו משקפת את תפיסתנו את גופנו. במהלך החיים דימוי הגוף שלנו משתנה כל הזמן, בין שמחלת הסרטן או הטיפול בה גורמים לשינוי בהופעתנו, ובין שלאו. דימוי גוף הוא אישי ומשתנה.

בדומה לכל אדם, בריא כחולה, ישנם רגעים בהם הביטחון העצמי גבוה בנוגע לשאלות כגון מי אני וכיצד אני נראה בעיני עצמי, ורגעים בהם הביטחון העצמי גבוה פחות. לעיתים המחלה והטיפולים משפיעים על מראה הגבר (למשל הופעת צלקות, שינוי בצבע העור, הסרת איברים, נשירת שיער), וכך גם על דימויו העצמי. כל אחד מכיר את עצמו ויכול לזהות קשיים בנושא זה. מומלץ לזכור כי מדובר בתהליך רגשי של הסתגלות עד לקבלת המצב החדש, הזמני או הקבוע.

עם זאת, חשוב שתנסה לזהות אם נוצר אצלך קושי רגשי - כלומר כיצד אתה מקבל את השינויים הגופניים בעקבות הטיפולים, וכיצד הם משפיעים על הערכתך העצמית. מומלץ תמיד להתייעץ עם אנשי המקצוע במרכז הרפואי או באגודה למלחמה בסרטן, אשר ישמחו לסייע לך בהתמודדות עם תחושות אלה.

מסר לאישה, לבני המשפחה ולסביבתו הקרובה והתומכת של הגבר:

היבט נוסף של דימוי הגוף הוא כיצד הגבר נראה בעיני קרוביו האהובים בכלל ואשתו בפרט. לעיתים קרובות מחלת הסרטן משפיעה על המראה החיצוני, למשל אובדן אשך כתוצאה מהסרתו, צלקות באזורים שונים, נשירת שיער או גבות, עלייה או ירידה משמעותית במשקל.

גברים רבים במצבים אלה סובלים מדימוי גוף נמוך, ומכך שהם אינם מצטיירים בעיני עצמם כמושכים בפני האישה, כפי שהיו בעבר. אולם אם האישה ושאר בני המשפחה ממשיכים לראות בו אותו אדם אהוב, ומצהירים בפניו באמת ובאמונה שהשינויים הגופניים אינם משנים עבורם כלל, ושהם ממשיכים לאהוב אותו כפי שאהבו אותו קודם לכן, ואפילו יותר - אזי ״תכן שיוקל לו, והוא יקבל את עצמו כפי שהוא כעת, גם אם אינו מאושר מהמצב.

היחס של בני המשפחה ליקירם שחלה צריך להיות מאוזן. כפי שחוסר תשומת לב עלול לגרום לגבר תחושה קשה, כך גם עודף תשומת לב ומחמאות עלול לתת לו תחושת הפרזה. לכן, שביל הזהב המותאם באופן אישי לכל זוג הוא הדרך המתאימה.

מומלץ להתייחס לגבר בהתאם לצרכיו, באמצעות תקשורת פתוחה ומתמשכת - כך ניתן יהיה לזהות את הלך רוחו המשתנה מעת לעת.

נקודה נוספת מתייחסת לשאלה באיזו מידה מומלץ לסייע לגבר בתקופת המחלה והטיפולים, ועם סיומם. מבורך שקרובי משפחה, חברים ושכנים יתמכו ויעזרו במטלות היומיומיות. לעיתים עלול הגבר להרגיש חוסר שליטה על אופן התנהלות חייו עקב אותה עזרה המוצעת לו. על כן, על המשפחה והחברים לתת לו להחליט באילו תחומים ובאיזו מידה הוא מעוניין לקבל עזרה, ולהתחשב בבקשותיו. עם זאת, כדאי שקרובי המשפחה והחברים יהיו ערים לכך שייתכנו מצבים בהם הגבר יסרב לקבל עזרה, גם כאשר הוא או בני משפחתו זקוקים לעזרה. אפשר וכדאי להתייעץ בנושא עם הצוות המטפל.

ניתן לשאול אותו באופן ישיר מה ישפר את הרגשתו, ולאפשר לו לממש את בקשותיו. דוגמה לכך יכולה להיות פגישה משפחתית, בילוי זוגי, טיפולי הרגעה ועוד.

חשוב מאוד להבין, שהגבר, אופיו ותכונותיו הייחודיות אינם משתנים בתקופת המחלה. לפיכך, מומלץ להמשיך להביע בפניו הערכה, או כל רגש חיובי אחר, גם אם הוא מובן מאליו.

הקשרים הזוגיים בזמן המחלה והדרכים לחיזוקם

חלק מהגברים שואלים את עצמם כבר ברגע האבחנה אם חייהם האינטימיים ייפגעו בעקבות המחלה והטיפולים. אחרים אינם פנויים רגשית לעסוק במחשבות כאלה, משום שהם עסוקים בהתמודדות עם מידע חדש, עם הצורך לקבל החלטות בתוך זמן קצר ועם הניסיון להסתגל לשינויים ולמצבים חדשים. חלקם חווים רגשות לגיטימיים של כעס, פחד, הפתעה, אי-ודאות, דאגה, לחץ ועצב. רגשות אלה מהולים בתפילה ובתקווה להחלמה ובמוכנות להתמודד עם המצב החדש שנוצר. לעיתים יש בו זמנית רגשות מנוגדים. הרגשות שאדם חש יכולים להשפיע על האינטימיות ועל חיי האישות.

מחלת הסרטן, או הטיפול בה, משנים פעמים רבות את תפקידו של האדם במשפחה. בעת קבלת טיפול, או לאחר ניתוח, אתה עלול להרגיש כי אין לך די כוחות ואנרגיה לבצע את מטלותיך, כפי שביצעת אותן בעבר, קודם למחלה. גם אשתך יכולה להתמודד עם תחושות לחץ, חשש, אי-ודאות ומתח. נוסף לקושי הנפשי, ייתכן שהיא חשה שמוטל עליה עומס יתר: למלא תפקידים נוספים ובמקביל לבצע מטלות רבות בו זמנית.

במקרים רבים, צרכיהם האינטימיים של שני בני הזוג משתנים בזמן הטיפולים ולאחר שהסתיימו. לעיתים ההתנהגות המינית, כפי שבני הזוג היו רגילים אליה במשך שנים, משתנה.

זוגות שחוו קשיים במערכת הזוגית עוד לפני המחלה, עלולים לגלות כי הקשיים התעצמו. הקשיים ששני בני הזוג חווים והימנעות משיחה פתוחה על כך עלולים לגרום לריחוק רגשי ולהחמרה ביחסים, עד כדי כך שהם נמנעים ממגע, מליטוף ומקרבה גופנית בכלל. במקרים כאלה, הצורך בייעוץ עשוי להיות משמעותי אף יותר. לעומת זאת, יש זוגות שהתהליך המורכב של המחלה, דווקא מקרב ביניהם. גם אם יש קשיים בתפקודם המיני בתקופת הטיפולים, מתגבשת אצל חלקם שגרת אינטימיות חדשה, המבוססת על הערכה הדדית, מגע, תקשורת פתוחה, הקשבה לצרכים של הצד השני וחיזוק הקשר הרגשי ביניהם.

רבים מהגברים ומבנות זוגם אינם יודעים כיצד להתמודד עם המצב החדש שנוצר ועם השינויים בחייהם האינטימיים והזוגיים. מומלץ להתייעץ על כך עם הרב ו/או עם איש מקצוע.

לא פעם נשים חוששות להכאיב לבן זוגן או לגרום לו תסכול ומבוכה, ולכן הן נמנעות ממגע אינטימי כלשהו. על כל אחד מבני הזוג ללמוד מחדש מה מהנה ומענג, מה כואב, מה גורם סבל, ממה חוששים ומה מועדף. רצוי שבני הזוג ישוחחו ביניהם על השינויים שחלו בתפקוד המיני, וישתפו את הצד השני בהעדפות החדשות של כל אחד מהם. בחרו במועד בו יש לכם זמן ופרטיות, שהתשישות בו היא מינימלית, ושהכאב, אם קיים, נמצא בשליטה. ייתכן שתרצו ליצור סביבה רגועה. אף שתיתכן מבוכה מסוימת, ידעו זה את זו כי אתם מעוניינים להתנסות בפעילות אינטימית.

בפעם הראשונה מומלץ להתחיל במפגש מיוחד, אשר יוקדש לנגיעות, תוך הימנעות מנגיעה באיברי המין עצמם. מטרת המפגש היא לחוש רגיעה ולחוות הנאה גופנית ורגשית. אם מסכמים מראש את מטרת המפגש, הנגיעות לא יגרמו למתח ולתסכול. סוג כזה של נגיעות מנטרל את העצבנות והלחץ מן החזרה לקרבה. הימנעו מקיום יחסי אישות מלאים עד ששניכם תהיו מוכנים לכך.

כאשר אתה מרגיש מוכן לנסות מגע אינטימי, קבע מועד עם אשתך, ושוחח עימה בפתיחות. אמור, למשל, שאתה מוכן לנסות מגע מלא או חלקי, בהתאם לרצונותיך, מצבך ויכולותיך. היה בטוח כי אתה מיידע את האישה, במילים או בהנחיית ידך, אילו סוגי נגיעות אהובים עליך במיוחד. נסה להביע את העדפותיך באופן חיובי.

הדברים הופכים להיות מורכבים יותר בזמן שבני הזוג אסורים ואינם יכולים להביע את תמיכתם ואהבתם באופן הגופני הפשוט. עצם המודעות לקושי מחד גיסא, והיכולת לדבר על כך מאידך גיסא, עשויים להקל במידה מסוימת. שיחה כנה בין בני הזוג, שצריכה לכלול בעיקר האזנה קשובה, עשויה לסייע לשניהם. מעבר לכך, רצוי להשקיע בחברות, אהבה, הבעת חיבה וזוגיות בדרכים שונות, כגון מתנה צנועה, מחמאה ותשומת לב שונה מהרגיל.

מבחינה הלכתית מותר לקיים מגע אינטימי ללא יחסי אישות מלאים, כל עוד הבעל מכיר בעצמו שקשר כזה לא אמור לו לגרום להוצאת זרע. גם אם נגרמת כתוצאה מכך יציאת זרע בשוגג, אנוס הוא בכך¹⁶.

הצורך באהבה הוא חיוני, בפרט במצבי קושי, ואם הוא בא לידי ביטוי משמעותי באופנים אחרים הוא עשוי להעשיר את הגישה התומכת בין בני הזוג. חיזוק הזוגיות בתקופה זו מראה שיחסי האישות בין בני הזוג לא מצטמצמים לפן הגופני בלבד, אלא כוללים גם קשר רוחני ונפשי עמוק. ההלכה מצדדת בקרבה רוחנית חזקה בין בני הזוג בתקופות שהם אסורים זה על זו מבחינה גופנית.

^16. שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ד, סימן סו.


המלצות לשיפור ולשמירה על חיי האישות והזוגיות בתקופת המחלה

• חפשו מקורות מידע מהימנים כדי ללמוד עוד על אודות השפעות הטיפולים שאותם מקבל או קיבל הבעל על החיים האינטימיים והזוגיים שלכם. שוחחו על כך עם המערכת התומכת ועם זוגות נוספים שהתמודדו עם מצב דומה לזה שלכם. כאשר יודעים למה לצפות, ניתן לתכנן דרכים להתמודדות טובה יותר עם נושאים אלו. האגודה למלחמה בסרטן מפעילה ברחבי הארץ קבוצות תמיכה לזוגות המתמודדים עם מחלת הסרטן אצל אחד מבני הזוג. למידע נוסף ניתן לפנות למח׳ שיקום ורווחה באגודה למלחמה בסרטן בטל. 03-5721678.
  
  
• התייעצו, מוקדם ככל האפשר, כאשר מופיעים שינויים פיזיים (כמו קושי בהשגת זקפה) כדי למנוע או למזער את השלכותיהם של שינויים אלו על חיי האישות והחיים הזוגיים שלכם.
  
  
• זכרו: היכולת להפיק הנאה ממגע נשמרת, בחלק מהמקרים, ללא קשר לסוג הטיפול שקיבל הגבר. ההנאה עדיין אפשרית, גם אם היבטים מסוימים של החוויה השתנו. גברים רבים מדווחים כי צורכיהם השתנו בעקבות המחלה והטיפולים, והם לימדו את נשותיהם לפתח דרכים נוספות להפיק הנאה משותפת. שמרו על 'ראש פתוח' בכל הנוגע לדרכים המאפשרות לחוש הנאה אינטימית. לעיתים קיום יחסי אישות כפי שהיו בעבר אינו אפשרי באופן זמני או קבוע. זו הזדמנות ללמוד דרכים חדשות להעניק ולקבל הנאה אינטימית. ייתכן שיהיה צורך בשינוי הרגלים אינטימיים קודמים, כולל תזמון ותנוחות. אפשר להתייעץ בנושא עם רבני מכון פוע"ה, מערכת התמיכה בבתי החולים ובאגודה למלחמה בסרטן. לא כדאי להחליט או להחמיר על דעת עצמכם.
  
  
• הקדישו זמן איכות להיות במחיצת בת הזוג. לשם כך אפשר לקבוע מראש מועד לפגישה, ללא הפרעות טלפוניות, ללא נוכחות של ילדים או נכדים וללא מחויבויות כלשהן. אפשר להחליט ללכת יחד ברגל שלוש פעמים בשבוע, או לאכול יחדיו ארוחת בוקר באחד מימי השבוע ועוד. רצוי שהמפגש יוקדש להאזנה מכוונת להרגשתו של כל אחד מבני הזוג בתקופה הנוכחית. חשוב להיות קשובים לצרכים של השני, לקשיים עימם הוא מתמודד, ולדון בשאלות, בהתלבטויות ובמשאלות. זמן איכות זה עשוי להדק את הקשר הרגשי בין בני הזוג ולסייע בהתמודדות המשותפת עם מצב מורכב כזה.
  
  
• תקופת השיקום עשויה להיות עבורכם הזדמנות להתחדשות החוויה האינטימית ואף לצמיחה זוגית. היעזרו באיש מקצוע כדי להתמודד עם הקשיים. היועץ בוחן את דרכי התקשורת בין בני הזוג ואת הצרכים של כל אחד מהם בעקבות השינויים שגרמה המחלה. הוא מתבונן במבט לא שיפוטי על השלכות המחלה על כל אחד מכם ועל מכלול היחסים ביניכם ומציע דרכי התמודדות עם המצב החדש. היועצים יכולים להיות: אחות, עובדת סוציאלית, פסיכולוג, מטפל זוגי, יועצים ׳בקדושה׳ או סקסולוג - בהתאם לבעיה שנוצרה. בבעיות הלכתיות הקשורות לנושא ניתן לפנות לרב בעל ניסיון בייעוץ זוגי ומיני ובפתרון בעיות אצל אנשים שחלו בסרטן.
  
  
• לעיתים קרובות, אם אי אפשר לשמור על ההרגלים האינטימיים כבעבר, כדאי לעודד בניית הרגלים חדשים, שיכולים להיות מספקים. עלולות להיות מגבלות פיזיות עקב המחלה והטיפולים. לכן חשוב ומומלץ לקבל תמיכה מתאימה וכן לפנות לאנשי מקצוע לקבלת עזרה כיצד ניתן לחדש את המפגשים האינטימיים בצורה הטובה ביותר.
  
  
• שתפו זו את זה בתחושותיכם (כגון תחושות עייפות, חולשה ותשישות), ואם חלק בגוף רגיש או כואב כוונו את המגע המשותף והימנעו מכאב.

מסר לגבר:

• עודד את ההערכה העצמית שלך, הזכר לעצמך את תכונותיך הטובות, שמור על תזונה מאוזנת ובריאה ובצע פעילות גופנית - כל אלו יסייעו לך בשמירה על גוף מחוזק יותר ועל מצב רוח מרומם.
• היה מודע לרגשותיך. רגשות מעורבים שכיחים בתקופה זו, אולם אם קיימת I תחושה כי הם משבשים ומפריעים לתפקודך היומיומי, שתף את אשתך, רב, חבר קרוב, בן משפחה או פנה לעזרתו של איש מקצוע.

היחס לאישה

ההתמודדות היומיומית עם המחלה והטיפולים גוזלת בוודאי מזמנך וכוחך. התמודדות זו, בנוסף לשינויים בדימוי העצמי, עלולים לגרום למתחים זוגיים. במצב כזה שני בני הזוג זקוקים לתמיכה ולשניהם קשה יותר להעניקה. יש לזכור, שבדרך כלל האישה מצטערת וכואבת את מחלת בעלה. גם היא מוטרדת עקב המחלה והקשיים המצפים לשניהם, ומהרהרת אם היא תוכל לעמוד בכבוד במטלות הנוספות שנוצרו עקב המצב החדש.

חשוב שתדע שגם אשתך חווה תהליך מורכב, וגם היא זקוקה, לעיתים, לסיוע ותמיכה מהסביבה ואפילו ממך. במידת האפשר, אם תוכל להעניק לאשתך תשומת לב ואהבה ולהביע את הערכתך, הדבר עשוי לעודד אותה להמשיך לתמוך בך ולהעניק לך אהבה. פעמים רבות תמיכה גורמת לתמיכה, ואהבה מביאה אהבה. העיקרון הוא שכדאי לנסות להמשיך ולבנות את הזוגיות באופן הדדי גם בתקופה זאת.

קבלת החלטות

לעיתים נוצרים חילוקי דעות בינך ובין אשתך לגבי המחלה והשלכותיה, לדוגמה, למי מספרים על המחלה ומה מספרים. יש דברים שאשתך אינה יכולה להתמודד איתם בעצמה, והיא זקוקה לתמיכה ולהתייעצות עם אנשים אחרים. מומלץ במקרים כאלה לפנות לצוות המטפל, כדי לחשוב מדריך לגבר הדתי שחלה בסרטן ולאשתו יחד על צורת ההתנהלות הטובה ביותר עבורכם. קבלת המלצות עשויה לשמר ולחזק את הזוגיות ואת האמון ההדדי בין בני הזוג. זוגיות טובה היא נכס חיוני ויקר, שמרו עליה!

מומלץ להגדיר מי מקבל את האחריות על תכנון הח״ם בבית ועל התנהלותם, במקביל לטיפול במחלה. לעיתים תתקשה לנהל את לוח הזמנים, רכישת התרופות השונות ונטילתן וההתייעצויות עם הרופאים. הדבר קשה שבעתיים כאשר מוטלות עליך מטלות נוספות הקשורות לניהול הבית ולמילוי צרכי בני המשפחה. באופן טבעי, במקרים רבים האישה או הילדים יקבלו את האחריות לכך - מבחינה זו ניתן להתייחס למחלה כאל 'מחלה משפחתית'.

חברים

אתה עלול להיווכח כי מערכות היחסים שלך עם חלק ממכריך השתנו. ייתכן שלחלק מהם קשה להתמודד עם מחלתך מסיבות שונות, שאינן קשורות אליך באופן אישי. מומלץ להימנע מניתוק הקשר עם אנשים אלה, להבין ולקבל אותם כפי שהם. קבלה זו תסייע למכריך המסוגלים להתמודד עם המצב החדש שאליו נקלעת, לתמוך בך ולעודד אותך ברגעים קשים. לכל אדם קרוב יש מקום בחייך, במועד המתאים לכך. אל תוותר בקלות על חברות אמת. זכור שהקושי של חבריך אינו תלוי בך.

השפעת הטיפולים על התפקוד המיני

בפרק זה מובא פירוט על אודות סוגי הטיפולים השונים במחלות הסרטן והשלכותיהם על חיי האישות והזוגיות. ישנם גברים שחשים לעיתים כי נושא יחסי האישות נראה רחוק ובלתי מציאותי במהלך הטיפולים או אחריהם. זו תחושה סבירה וטבעית.

למרות זאת, חשוב לדעת כי הרבה גברים מתמודדים עם התקופה הקשה, משתקמים ושבים לנהל חיים תקינים ורגילים כבעבר, כולל חיי אישות. כמעט תמיד ישנן דרכים חלופיות לקבל ולהעניק הנאה, ולהעצים את מה ששמור ומתפקד. מומלץ לשוחח על כך עם האישה. הצוות המטפל בך ישמח לסייע לך על ידי מתן מידע וייעוץ באשר להשפעת הטיפולים על החיים האינטימיים שלך, ועל דרכי השיקום עבורך.

התנוחה המקובלת על פי ההלכה היא פנים מול פנים כשהאיש למעלה והאישה למטה. בעקבות הטיפולים השונים, עלולים להיווצר קשיים בקיום יחסי אישות ובמגע אינטימי על פי נוהג מקובל זה. אם תנוחה זו גורמת לאיש קושי או כאבים, ניתן להקל עליו בשינוי תנוחה לכזו שבה האישה למעלה והאיש למטה, או לחלופין, פנים מול אחור, אך יש להקפיד שהזרע יוכל להגיע לנרתיק האישה או לפתח הנרתיק מעבר לשפתיים. תנוחות שונות כנ"ל מותרות על פי ההלכה בדרך כלל באופן מזדמן, אך במצבים כגון אלה הן מותרות גם באופן קבוע¹⁷.

יהי רצון שתזכו שהקב"ה ישמע תפילתכם ויסייע לכם. הן אל כביר ולא ימאס¹⁸

^17. שלחן ערוך, אבן העזר, סימן כה, ב, בהגהת הרמ"א.

^18. איוב לו, ה.

ניתוח (טיפול כירורגי)

הטיפול בחלק ממחלות הסרטן הוא באמצעות ניתוח, בו מסירים את רקמת הגידול, ככל האפשר בשלמותה, כשהשוליים בריאים וללא גידול. מאחר שמטרת המנתח היא לסלק את כל הגידול מן הגוף, הוא ייאלץ, לעיתים, להסיר גם כלי דם, עצבים או רקמות של איברים סמוכים. למעשה, כל ניתוח עלול להשפיע על החיים האינטימיים, לרוב באופן זמני. ההשלכות עלולות להיות ישירות, דוגמת גרימת נזק לעצבים המשתתפים בתהליך הזקפה, או עקיפות, כמו תחושת כאב או אי-נוחות.

ניתוח באזור האגן

בניתוח באגן משתדלים לשמר את העצבים השותפים להשגת הזקפה (בפעולה הנקראת Nerve-Sparing) ככל שהדבר אפשרי. הדבר תלוי, בין השאר, בגודל הגידול ובמידת התפשטותו. חשוב לדעת, שגם במצבים בהם נשמרים העצבים, ייתכן שלאחר הניתוח יחולו שינויים בהשגת זקפה ושמירתה לאורך זמן.

במצבים כאלה, ייתכן שיפור בבעיה עם חלוף הזמן. השיפור עשוי להיות מורגש בהדרגה, במהלך שבועות, חודשים ואף שנים מיום הניתוח. מידת הסיכוי לשיפור ביכולת להשיג זקפה תלויה בתפקוד המיני לפני הניתוח, בגיל המנותח, בתרופות שהוא נוטל, במחלות רקע נוספות (דוגמת יתר לחץ דם, סוכרת, מחלות כלי דם, דיכאון), במידת הפגיעה בעצבים הקשורים לזקפה במהלך הניתוח ובמוטיבציה להמשך הפעילות המינית לאחר הניתוח, כולל גירוי ישיר לאיבר מוקדם ככל האפשר ושימוש בתרופות (מעכבי 5-PDE).

מבחינה הלכתית יש חשיבות להמשיך להשתדל לקיים מצוות עונה אם הדבר מתאים לשני בני הזוג, למרות שלעיתים יש בכך קושי מסוים. פעמים רבות יש בכך גם תועלת גדולה לזוגיות ולשלום בית. ייעוץ מתאים יכול לסייע בכך.

כריתה רדיקלית של הערמונית (פרוסטטה)

בכריתה רדיקלית של הערמונית, הנעשית כטיפול לסרטן הערמונית, עלולים לעיתים להיפגע העצבים האחראים לזקפה. הדבר לא קורה בניתוחי ערמונית רגילים, אשר נועדו להוציא את ליבת הערמונית בלבד, ולשפר את הטלת השתן.

למרות הפגיעה האפשרית ביכולת להשיג זקפה, ניתוח הסרת הערמונית אינו פוגע ביכולת לחוות פורקן, אולם הפורקן יהיה ללא שפיכה, מה שמכונה "אורגזמה יבשה". זאת משום שתפקידה של בלוטת הערמונית ותפקיד בלוטות הזרע, המוסרות גם הן בניתוח, הן לספק את נוזל הזרע. חלק מהגברים מדווחים כי גם במצב זה תחושת הפורקן שלהם לא השתנתה, וחלק מדווחים על תחושה מעט שונה.

תופעת לוואי נוספת של כריתה רדיקלית של הערמונית, העלולה לגרום למבוכה ולהימנעות ממגע אינטימי היא דליפת שתן בדרגות שונות ובאופן זמני לאחר הניתוח (Incontinence). במקרים רבים שליטה תקינה על מתן שתן חוזרת בתוך כמה שבועות מיום הניתוח. הצוות המטפל מדריך באופן אישי כל גבר לגבי השיטות שבהן ניתן להסתייע כדי להקל את התופעה ולהתמודד עימה. דליפת שתן בעת מגע מיני אינה תופעה יוצאת דופן. אם הטפטוף מזערי, אפשר ומותר לקיים יחסי אישות כדרך כל הארץ ללא חשש רפואי או הלכתי. ניתן להיעזר בקונדום¹⁹ או לקיים מגע אינטימי בדרכים חלופיות ללא חדירה. ניתן גם לשוחח עם הצוות ועם רב המתמחה בתחום על הבעיה, או לפנות למרפאות המתמחות בטיפול בשינויים בתפקוד המיני.

מבחינה הלכתית הסרת הערמונית אינה הופכת את האדם לכרות שפכה או לפצוע דכא, מכיוון שהערמונית נמצאת בתוך חלל הבטן.

^19. כיוון שאין זרע גם אין איסור הוצאת זרע לבטלה בשימוש בקונדום.

הסרת אשך

האשכים הם בלוטות המין הזכריות שבהם מיוצרים הטסטוסטרון והזרע. הסרת אשך אחד לא משפיעה על התפקוד המיני או על הפוריות. כל עוד האשך הנותר מתפקד כרגיל, הוא מפצה על היעדר האשך האחר באמצעות ייצור מוגבר של טסטוסטרון וזרע. עם זאת, חלק מהאנשים מדווחים על איבוד החשק המיני במצב בו נותר אשך אחד. במקרים רבים הדבר נובע מקושי רגשי, בשל פגיעה בתחושת הגבריות, או ממתח ותחושה של אי-ודאות בעקבות האבחנה. אפשר לשוחח על הנושא עם הצוות המטפל ולקבל ייעוץ כיצד להתמודד עם ההשלכות הרגשיות של האבחנה ושל הסרת האשך על איכות חיי הגברים ונשותיהם. אחרי הסרת שני אשכים מקובל לקבל טיפול קבוע בטסטוסטרון לשימור התפקוד המיני. קיימת אפשרות לשחזר את צורת האשכים על ידי השתלת תותבים לשק האשכים. ניתן לקבל פרטים על כך מהרופא המטפל.

הסרת אשכים עקב מחלה שמסכנת חיים לא הופכת את האדם לפצוע דכא כיוון שאשך שנפגע עקב מחלה ולא עקב פגיעה חיצונית, לא נכלל באיסור זה.

ניתוח במעי הגס ובחלחולת

במהלך הניתוח הרופא מסיר את החלק במעי שבו נמצא הגידול, ומחבר מחדש את שני חלקי המעי, זאת למעט מצב שבו הגידול ממוקם סמוך לפתח היציאה. לעיתים הרופא מחליט להסיר גם את בלוטות הלימפה הקרובות למעי. אם מסיבה כלשהי לא ניתן לשוב ולחבר את קצוות המעי, ניתן לייצר פתח בדופן הבטן (סטומה) דרכו יצאו ההפרשות.

ניתוח להסרת גידול במעי, במיוחד אם הוא ממוקם סמוך לפתח היציאה (הרקטום/ החלחולת), ויותר מכך, יצירת סטומה, עלולים לגרום לירידה בדימוי העצמי, בחשק המיני ובתפקוד המיני. אחת הסיבות לקשיים בתפקוד המיני יכולה להיות קשורה לתחושות המלוות את ההסתגלות להימצאות הסטומה, לשינוי אפשרי בדימוי העצמי, לחשש מהתרחקות האישה ולחשש מדליפה של הפרשות מהסטומה. משך ההסתגלות לסטומה והחזרה לקיום יחסים אינטימיים במצב זה שונה מאדם לאדם. ניתן לשוחח עם איש מקצוע או עם רב הבקי בנושא על השינויים שחלו בתפקוד המיני וביחסים הזוגיים עקב הניתוח וכיצד להתמודד איתם. בבתי החולים ובקהילה (במסגרת קופת החולים) ישנן "אחיות סטומה", המומחיות בהדרכה ובטיפול בסטומה ובסוגיות המגוונות הקשורות אליה.

באשר לשינוי ביכולת להשיג זקפה ושפיכה, הגורם הפיזי העיקרי לכך הוא פגיעה בעצבים ובכלי הדם שקשורים להשגת זקפה ולתהליך השפיכה. למרות הפגיעה האפשרית ביכולת להשיג זקפה, ניתוח במעי הגס אינו פוגע פיזית ביכולת לחוות אורגזמה. במצב כזה, חלק מהגברים מדווחים כי בעת קיום יחסים ללא חדירה מלאה, למרות היעדר הזקפה, תחושת הפורקן אצלם לא השתנה. אחרים מדווחים על תחושת פורקן שונה מעט. חשוב לדעת, שיש מענה לבעיות ביכולת להשיג זקפה. לשם כך ניתן לפנות לצוות המטפל, כדי לקבל הדרכה או הפניה לייעוץ מיני.

התמודדות אנשים בעלי סטומה עם שינויים בתפקוד המיני

לאחר ביצוע ניתוח ליצירת סטומה (Colostomy - קולוסטומיה - פתח למעי הגס; Ileostomy - אילאוסטומיה - פתח למעי הדק, Urostomy - אורוסטומיה - פתח לניקוז השתן), עלולים לחול, בחלק מהמקרים, קשיים בהשגת זקפה, אורגזמה יבשה או שפיכה אחורית (מפורט בסעיפים הקודמים).

בנוסף, הסרת איבר חיוני ויציאת הפרשות דרך פתח שאינו טבעי בדופן הבטן, עלולות לעורר בגברים רבים מבוכה, בושה, תסכול, חשש מדליפת הסטומה בעת מגע אינטימי, כמו גם מריחות ומקולות בלתי צפויים וכן חוסר ודאות לגבי יחסה של האישה. חשוב לדעת שכיום ישנם אמצעים מגוונים להתגבר על הריחות והקולות, כמו גם ציוד מיוחד המיועד לזמן המגע האינטימי. ניתן לקבל הדרכה בנידון מאחות סטומה בבית החולים או במסגרת קופת החולים. אנשים עם סטומה יכולים בהחלט לחזור לפעילות מינית. כל גבר יכול להחליט מהו העיתוי המתאים ביותר עבורו.

להלן כמה רעיונות לאנשים עם סטומה המעוניינים בקשר אינטימי:

• תפקיד אחות הסטומה לרכז את ההיבטים השונים של הטיפולים ולהפנות את האדם לאנשי המקצוע הרלוונטיים בהתאם לצורך. לדוגמה, רופא, דיאטנית, פסיכולוג או עובד סוציאלי.
• יש צורך בהתאמה אישית של הייעוץ לכל אדם. כדאי לקיים את ההתייעצות מוקדם ככל האפשר, ואם ידוע מראש המסלול הטיפולי המוצע, כדאי לדון על הפתרונות לחיי אישות אף לפני תחילת הטיפולים. גם אם בעבר פתרון מסוים לא הועיל, חשוב לבחון את הדבר מחדש עם איש המקצוע.
• רצוי לשוחח על החששות, התחושות והשאלות שיש לכל אחד מבני הזוג בקשר לסטומה במפגש האינטימי.
• בפעמים הראשונות אפשר להתרכז במגע, בליטוף או בעיסוי עדין לפני שמנסים חיבור אינטימי מלא.
• חשוב להתייעץ עם אחות הסטומה לגבי התאמת ציוד למניעת דליפות ולשימוש בתכשירים לנטרול ריחות.
• יש מצבים (בעיקר בסטומה למעי הגס), בהם ניתן להיעזר בשקית קטנה ייעודית או בכיסוי מיוחד לסטומה, המיועדים למצב של מגע אינטימי. אפשר לשוחח על כך עם אחות הסטומה, לשם הזמנת הציוד המתאים.
• רצוי לרוקן או להחליף את השקית לפני קיום מגע אינטימי.
• אפשר להשתמש במעין חגורה רחבה או צעיף יפה לכיסוי שקית הסטומה.
• לצורך שמירה על המזרן, רצוי לשים כיסוי עמיד לנוזלים מתחת לסדין למקרה של דליפה.
• יש מאכלים היוצרים גזים, כגון כרוב, כרובית, ברוקולי וכד'. אפשר להתייעץ עם דיאטנית ואחות סטומה לגבי הכלכלה והתאמתה לכל אדם באופן אישי.
• יש גברים ששכיבה על הצד בעת קיום יחסי אישות עוזרת להם להימנע מלחץ על הסטומה. אין בעיה הלכתית בשינוי התנוחה.
• גבר המתקשה להשיג זקפה יכול לטפל בבעיה על ידי פנייה לייעוץ בתחום המיניות באגודה למלחמה בסרטן, לאחת המרפאות לשיקום מיני בבתי החולים, לאחיות הסטומה בקופות החולים או לרופא המטפל. בנוסף, אפשר לפנות לאחד מרבני מכון פוע"ה. אנשי המקצוע יחשבו יחד איתך ממה נובע הקושי להשיג זקפה, דוגמת חשש מפני כישלון או סיבה פיזיולוגית כתוצאה מפגיעה בכלי דם ועצבים.
• כל גבר הוא אישיות בפני עצמה, ללא קשר לסטומה, ואם הוא יקבל את עצמו כפי שהוא, יש סיכוי רב יותר שגם אשתו תקבל אותו כך.
• מניסיון מצטבר, יש אנשים המצליחים לשמור על שגרת חיים הכוללת עבודה, פעילות גופנית, טיולים ומפגשים משפחתיים, ואף קיום יחסי אישות. זאת למרות המגבלות הנוצרות עקב השינויים הגופניים והשימוש בסטומה.

קטיעת גפיים

לעיתים הטיפול במחלת הסרטן מצריכה קטיעה או הסרה של חלק מהזרוע או מהרגל. קטיעות אלו עלולות להשפיע על יחסי האישות. אדם שעבר קטיעה עשוי לתהות, למשל, אם עליו ללבוש את התותב המלאכותי במהלך המגע האינטימי. התשובה לשאלה זו תלויה בבני הזוג. לעיתים התותב מסייע בייצוב תנוחות ומקל את התנועה, אך חגורת החיבור שלו לגוף האדם (אם קיימת) עלולה להפריע. ללא תותב, עלול האדם לחוות קושי בשמירה על יציבות במהלך המגע. ניתן להשתמש בכריות כדי לתמוך בחלק שנותר מהאיבר הקטוע. קטיעות עלולות לגרום לכאב כרוני או לכאב "פנטום" (תחושה של כאב במיקום האיבר המקורי שנקטע). תופעות לוואי אלה עלולות להפריע לחשק ולהסיח את הדעת במהלך קיום יחסי האישות. אם אתה חווה כאב, שוחח עם רופא או אחות על נטילת משככי כאבים.

התייחסות הלכתית לנטילת תרופות בשבת מובאת בעמ' 82.

ניתוחים באזור הראש והצוואר

המונח 'גידולי ראש-צוואר' מתייחס לגידולים סרטניים המופיעים באזור הפה, הלוע, האף, החך והגרון. סוגי הטיפולים השכיחים בגידולי ראש-צוואר הם: ניתוח (כירורגיה), טיפול בקרינה, טיפול כימי (כימותרפיה) וטיפול מכוונן (ביולוגי). הטיפול המתאים ביותר לאדם שחלה נקבע על ידי הרופא המטפל בהתאם לסוג הגידול, מיקומו, השלב בו הוא התגלה ומצב הבריאות הכללי. הטיפולים השונים באזורים אלו עלולים לפגוע בתפקודים שונים השייכים לאזור זה, כגון הפקת הקול והדיבור, בליעה, לעיסה ושמיעה. לעיתים מופיעים שינויים בחוש הטעם, יובש בפה ובגרון וחולשה כללית. כמו כן, ייתכנו שינויים במבנה ובשלמות האיברים באזור הפנים ובמערכת הנשימה העליונה.

במקרים מסוימים יהיה צורך בפתיחת נתיב נשימה חלופי או פתח נוסף לנשימה האפית (דרך האף) והפומית (דרך הפה). פתיחת נתיב נשימה כזה, הממוקם בתחתית הצוואר, נקרא פיום קנה (טרכאוסטומיה). פיום קנה יכול להיות קבוע (למשל לאחר ניתוח כריתה מלאה של מיתרי הקול), או זמני (בשלבי טיפול והחלמה). לעיתים יהיה צורך בפתיחת פתח להאכלה בטנית (PEG, פג) באופן זמני או קבוע, המבטל את הצורך באכילה דרך הפה.

גברים שהתמודדו עם גידול סרטני באזור הראש והצוואר דיווחו על קושי בהסתגלות לשינויים במראה ובתפקוד שלהם, בין שהיו נרחבים ובין שהיו מזעריים. בשל כך, זוגות רבים מדווחים על שינויים בחיי האישות והזוגיות שלהם. כדי להתמודד עם שינויים אלה, מומלץ לנהוג בפתיחות ולהיות גלויים זה עם זה, ובמידת הצורך להיעזר באיש מקצוע. ניתן לפנות לצוות המטפל בבית החולים, ליועץ בתחום חיי אישות וזוגיות, לשירות הייעוץ המיני של האגודה למלחמה בסרטן וגם למכון פוע"ה.

המלצות לגברים בעלי פיום קנה שיסייעו בזמן מגע אינטימי ויחסי אישות:

• יש לשים לב לתנוחות מסוימות, העלולות להכביד על הנשימה.
• רצוי לא לאכול ארוחה כבדה לפני קיום יחסי אישות, כדי להבטיח נוחות מרבית ולמנוע החזר ושטי (חזרת מזון לוושט, הנקרא ריפלוקס, reflux).
• ניתן להפחית את הריח מהפתח על ידי שמירה על ניקיון העור סביבו וניקיון של הפרשות מהריאות. ניתן להשתמש בבשמים. מבחינה הלכתית מותר לשים בשבת בשמים על הגוף²⁰.
• סוגי מזון ואלכוהול שונים "מתפרקים" וגורמים לריח חריף ומקשים על הנשימה. מומלץ להימנע או למזער שתיית אלכוהול, אכילת שום, בצל ועשבי תבלין הידועים בחריפותם, כגון קארי ואחרים.
• מומלץ להשתמש בכיסוי המגן על פיום הקנה בצוואר, המונע יציאת אוויר חם או הפרשות מהפתח. ישנם כיסויי סטומה ייחודיים המאפשרים סינון, חימום ולחלוח של האוויר. לעיתים קופות החולים מסייעות ברכישתם.
• לאחר פיום קנה ניתן לקיים תקשורת מילולית עם האישה על ידי סגירת הקנולה (הפתח) באצבע או בשסתום דיבור (שסתום ה״מולבש״ על קצה הקנולה ונפתח ונסגר על ידי שינוי בלחץ הנשימתי).
• אנשים שעברו כריתת גרון שלמה יכולים לשקם את קולם בעזרת האמצעים הבאים:
  א. הקניית קול ושטי, פעולה הדורשת אימון רב, וכמעט שאינה נלמדת כיום.
  ב. שימוש בתותב דיבור - גוף מבוסס סיליקון בעל שסתום חד כיווני, המופעל במהלך סגירת הסטומה עם האצבע, או בשסתום דיבור.
  ג. שימוש במכשיר אלקטרוני - מכשיר המייצר קול ומופעל בלחיצה עליו, בזמן הדיבור.

מבחינה הלכתית, כיוון שמדובר במחלוקת בין הפוסקים לגבי שימוש במכשירים אלקטרוניים בשבת, יש לשאול שאלת חכם בכל מקרה לגופו.

דיבור בעת קיום יחסי אישות עלול להיות לעיתים בעייתי, וקשור לשיטת שיקום הדיבור המועדפת. ניתן לתקשר עם האישה ללא מילים, בהנחיית ידה ובשימוש בשפת הגוף. כמו כן, ניתן להסכים על סוגי נגיעות ותנוחות, המועדפים על האיש, לפני או בסמוך לקיום יחסי האישות.

התייחסות הלכתית לתנוחות הובאה לעיל בעמ' 40.

^20. בשבת מותר לשים בשמים על הגוף אך לא על הבגד. שלחן ערוך אורח חיים, תקיא, ד.

טיפול כימי (כימותרפיה)

הטיפול בחלק ממחלות הסרטן הוא באמצעות טיפול כימי, הניתן כטיפול בפני עצמו או בשילוב עם שיטות אחרות, כמו ניתוח או טיפול בקרינה. התרופות הכימיות הורסות תאים סרטניים ועלולות לגרום, במידה כזו או אחרת, תופעות לוואי שונות, דוגמת תשישות, בחילות, פצעים בפה, שלשולים, ירידה בערכי ספירות הדם, פגיעה בפוריות, ולעיתים גם להשפיע על התפקוד והחשק המיני.

אצל חלק מהמטופלים חיי האישות לא נפגעים באופן משמעותי מהטיפול הכימי ואילו אחרים חווים שינויים, עד כדי כך שהם חשים חוסר רצון לקיים ח״ אישות. חשוב לדעת שהשינויים הללו הם לרוב זמניים וחולפים ככול שעובר הזמן מסיום הטיפולים. יש מצבים שגם תוך כדי תקופת הטיפולים, עוצמת תופעות הלוואי משתנה לטובה ובעקבות כך גם הרצון לחיי אישות משתנה. ניתן להפחית חלק מתופעות הלוואי. לכן, חשוב לדווח לצוות המטפל על כל תופעות הלוואי ולהתייעץ עימו כיצד ניתן לטפל בהן.

גם לתחושות של פחד, חשש ודאגה יש חלק לא מבוטל בשינוי ברצון לקיים חיי אישות וביכולת התפקוד המיני. ייתכן שמחשבות על העתיד, הפרנסה, התמודדות המשפחה, הילדים והמצב הכלכלי, דוחקות עניינים אחרים, כולל הצורך בחיי אישות, למקום רחוק יותר בסדר העדיפות. אפשר שהסיבה היא שהאדם שחלה חש מושך פחות בגלל היעדר איבר, צלקות, נשירת שיער, ירידה במשקל או הימצאות של צנתר מרכזי. כמו כן, ייתכן שחלק מהתרופות מפחיתות את הדחף המיני. לאחר הפסקתן, ברוב המקרים הדחף המיני חוזר לרמתו הקודמת במשך הזמן.

חשוב לדעת שמבחינה רפואית, אין כל הגבלה על קיום יחסי אישות בתקופת הטיפולים. קיום יחסי אישות לא מחמיר את המחלה ולא משבש את הטיפול הכימי. מלבד הצורך בשמירת בריאותם של שני בני הזוג, צריך גם להביא בחשבון את הצורך במניעת היריון בתקופת הטיפולים כדי למנוע השפעה שלילית (טרטוגנית) של החומרים הכימיים על הזרע ומכאן גם על העובר.

מבחינה אישית ורגשית וגם מבחינה הלכתית, אין חובה על בני הזוג לקיים יחסי אישות אם אחד מהם או שניהם מרגישים קושי בכך. חשוב לקיים שיחה כנה ומכבדת בין בני הזוג, מותר ורצוי להביע רגשות, חששות וצרכים גופניים ונפשיים.

יש לנקוט כמה אמצעי זהירות בעת קיום יחסי אישות בזמן טיפול כימי:

• מאחר שהמערכת החיסונית עלולה להיות פגיעה מהרגיל באופן זמני, מומלץ לקיים יחסי אישות בטוחים וכן לשמור על היגיינה של שני בני הזוג, על מנת להימנע מזיהומים.
• אין עדות חד משמעית בנוגע להעברת חומר כימי לבת הזוג הבריאה באמצעות יחסי אישות, אולם הצוות הרפואי ברוב בתי החולים ממליץ, ליתר ביטחון, להשתמש בקונדום במשך כמה ימים לאחר קבלת הטיפול הכימי. כיוון שמבחינה הלכתית השימוש בקונדום אסור בדרך כלל, יש לנסות ולמצוא פתרונות רפואיים המותרים על פי ההלכה. להלן כמה סוגים של פתרונות. יש להתייעץ עם הרופא המטפל מהו הפתרון המתאים לך:
  א. קיום יחסי אישות כמו שהזוג רגיל בדרך כלל באישור הרופא המטפל.
  ב. קיום יחסי אישות כששפיכת הזרע מתבצעת בשפת״ם הפנימיות של נרתיק האישה.
  ג. קיום יחסי אישות עם קונדום רגיל כמה ימים לאחר הטיפול הכימי. בדרך כלל אפשרות כזאת אסורה מבחינה הלכתית, שכן גם הפוסקים שהתירו שימוש בקונדום במקרים של חשש סכנה, אפשרו זאת רק במקרים שללא שימוש כזה בקונדום, בני הזוג יצטרכו לפרוש מחיי אישות לתקופה ממושכת, ולא לימים ספורים בלבד. במקרים חריגים יש צורך בפסיקה אישית של רב פוסק. אפשר לשאול על כך גם את רבני מכון פוע"ה.

טיפול בקרינה (רדיותרפיה)

בטיפול בקרינה נעשה שימוש בקרני רנטגן בעלות עוצמה גבוהה כדי להרוס את תאי הגידול הסרטני. טיפול בקרינה הוא מקומי ונועד להרוס את תאי הגידול באזור המוקרן בלבד, תוך גרימת נזק מועט ככל האפשר לתאים בריאים. עם זאת, קרינה עלולה להשפיע על האיברים המצויים בסביבת האזור המוקרן ועל תפקודם. ניתן לקבל מידע והדרכה על אודות השפעות הלוואי של הטיפול בהתאם לאזור המוקרן מהרופא ו/או האחות ביחידת הקרינה. התפקוד המיני עלול להשתנות בעקבות הטפול הקרינתי בהתאם לאזור המוקרן ולמינון הקרינה.

בטיפול בקרינה חיצונית הזוג יכול לשקול להמשיך בקיום ח״ אישות בתקופת הטיפולים. יכול להיות שתהיינה תופעות לוואי, שישפיעו על היכולת או הרצון להמשיך בחיי אישות באופן זמני, דוגמת שלשולים, צריבה בזמן מתן שתן, פגיעה בעור וכאב בזמן שפיכה. במהלך הטיפולים בקרינה חיצונית אין חשש מהעברת קרינה לאישה. מרגע שהורחק המטופל ממקור הקרינה, אין בגופו שאריות קרינה.

בדרך כלל מכוני הטיפול בארץ פתוחים בימי ראשון עד חמישי ואינם מבצעים טיפולים בשבתות וחגים. אם יש חשש לפיקוח נפש, או צורך רפואי הכרחי, יתבצעו טיפולים גם בשבתות ובחגים. במצבים של סמיכות חג-שבת, חלק מהמכונים פתוחים גם בימי שישי ובערבי חג. מבחינה הלכתית, יש לבצע את ההקרנות בימי חול בלבד. אם מתעורר צורך בהקרנה בשבת, עקב פיקוח נפש  או ספק פיקוח נפש²¹, מותר לבצע את הטיפול גם בשבת. אם מתעורר צורך כזה במהלך השבת, מותר וחובה לנסוע בשבת עצמה בעזרת נהג יהודי. אך אם הדבר ניתן, ואינו מעכב את הטיפול, עדיף להיעזר בנהג גוי. אם יש צורך במלווה, מותר למלווה להצטרף לאדם החולה²².

^21. במקרה של ספק המתעורר תוך כדי השבת, עדיף לפנות טלפונית למכון הקרינה כדי לברר מהי  מידת התכיפות לבצע נסיעה בשבת.

^22. אם ידוע מראש שיהיה צורך בטיפולים בקרינה בשבת, עדיף לשהות באזור בית החולים במשך השבת, אם ניתן. אם הדבר אינו אפשרי, ניתן להעזר בנהג לא יהודי.

קרינה לאזור האגן

הטיפול הקרינתי לאזור האגן משפיע על תפקוד האיברים המצויים בטווח האזור המוקרן. התפקוד המיני עלול להשתנות כאשר הטיפול הקרינתי ניתן לאזור האגן כמו במקרה של סרטן הערמונית, הרקטום (החלחולת) או שלפוחית השתן.

שינויים ביכולת להשיג או לשמר זקפה לאחר קרינה

טיפול בקרינה לאזור האגן עלול להפחית את יכולתם של חלק מהגברים להשיג או לשמר זקפה באופן חלקי או מלא. הקישוי עלול להיות חזק פחות מאשר לפני הטיפול. הירידה באונות עלולה להתרחש גם עם סיום הטיפולים ולאורך זמן בהמשך. על מנת לשמור על תפקוד מרבי או על שיקום אופטימלי, יש הממליצים להשתמש בתכשירים מקבוצת מעכבי 5-PDE (כגון ויאגרה, סיאליס, לויטרה, תרים ותדאם - ראה עמוד 27) מוקדם ככל האפשר ולהמשיך במגע וגירוי באזור (גם כשלא מתאפשר חיבור מלא). לכן חשוב להתייעץ עם הרופא והרב מבעוד מועד לגבי הדרכים למזעור התופעה ולטיפול בה.

יש להדגיש שככול שחולף זמן מסיום הטיפול הקרינתי, הסיכון לפגיעה בזקפה ובתפקוד המיני עלול להחמיר במשך הזמן. קיום יחסי אישות מועיל לשיקום התפקוד המיני כיוון שכניסת דם לאיבר בזמן הזקפה היא הגורם שיכול לסייע בשיקום. על כן גירוי מיני לאיבר הגורם לזקפה מועיל ועשוי לסייע בשיקום, ולמזער את הנזק לתפקוד האיבר בעתיד. הקישוי יכול להתבצע גם בעזרת תרופות או בקרבה אינטימית עם האישה. גירוי ידני מותר באופן שלא יגרום להוצאת זרע לבטלה.

קרינה לרוב האזורים האחרים בגוף לא אמורה להשפיע ישירות על התפקוד המיני, אמנם במקרים מסוימים עלולות להיות השפעות עקיפות.

רווק או פנוי צריכים להתייעץ עם הרופא שלהם על פתרונות אפשריים לשמירה על היכולת להגיע לזקפה, ולאחר מכן לפנות לרב פוסק כדי לשאול איך לנהוג.

שפיכה יבשה

בגברים שמצליחים להשיג קישוי ולשמרו, שפיכות יבשות שכיחות מאוד. הערמונית מייצרת את נוזל הזרע, והטיפול הקרינתי מפחית באופן ניכר את פעילות התאים המפרישים את הנוזל. על כן כמות הזרע היא דלילה ולעיתים לגמרי חסרה. למרות היעדר שפיכת הזרע, עדיין ניתן לחוות וליהנות משיא מיני (אורגזמה). יש גברים המדווחים על תחושת שיא דומה לזו שחוו לפני הטיפול הקרינתי ויש כאלה המדווחים על תחושת שיא שונה. מבחינה הלכתית, כשאין פליטה כלל, אין איסור הוצאת זרע לבטלה.

כאב לאחר טיפול בקרינה

לאחר טיפול בקרינה, חלק מהגברים מדווחים על כאב בעת השפיכה, למרות שהתחושה באיברי המין ותחושת השיא נשמרות. הכאב נגרם במצבים שבהם ההקרנה היא לאזור השופכה, מאחר והיא גורמת לגירוי המקום. הכאב נעלם בדרך כלל בתוך מספר שבועות לאחר סיום הטיפול. נטילת משככי כאבים קלים לפני קיום יחסי אישות עשויה לעזור.

ברכיתרפיה (קרינה פנימית) לערמונית

שיטה המתבססת על שימוש בגרגרים רדיואקטיביים קטנים בגודל גרגר אורז, המוחדרים באופן ישיר לבלוטת הערמונית. קיימות כמה דרכים לביצוע ברכיתרפיה לערמונית. הדרכים שונות זו מזו בכמות הקרינה המשוחררת מהגרגרים ובמשך זמן הטיפול. יש מקרים שבהם יש להימנע מקיום יחסי אישות במשך כמה שבועות מתחילת הטיפול, בעוד שיש מקרים שבהם לא חל איסור כזה.

מבחינה רפואית קיימת המלצה להשתמש לתקופה מוגבלת בקונדום לאחר החדרת הגרגרים המכילים את הקרינה הרדיואקטיבית, בשל מקרים נדירים בהם הם עלולים להיפלט החוצה. יש הממליצים להשתמש בקונדום רק בפעמים הראשונות לאחר החדרתם, ויש הממליצים להשתמש בקונדום במשך כחודש ממועד החדרתם. מומלץ לכל מטופל להתייעץ עם הרופא לגבי הנחיות רפואיות בעת קיום יחסי אישות בהתאם למצבו, ועם רב שמתמחה בנושא (כמו רבני מכון פוע"ה), לשם ייעוץ הלכתי.

מבחינה הלכתית, כיוון ששימוש בקונדום אסור בדרך כלל, יש להתייעץ עם הרופא לגבי האפשרות של קיום יחסי אישות כששפיכת הזרע מתבצעת בשפתיים הפנימיות של נרתיק האישה, בשילוב קינוח ושטיפה של פתח הנרתיק.

להלן נביא כמה סוגים של פתרונות, יש להתייעץ עם הרופא המטפל מהו הפתרון המתאים לך:

א. קיום יחסי אישות כמו שהזוג רגיל בדרך כלל, באישור הרופא המטפל.

ב. קיום יחסי אישות כששפיכת הזרע מתבצעת בשפתיים הפנימיות של נרתיק האישה.

ג. קיום יחסי אישות עם קונדום רגיל. אפשרות כזאת מצריכה פסיקה אישית של רב פוסק²³. אפשר לשאול על כך גם את רבני מכון פוע"ה.

^23. ראה לעיל עמ' 50 שככלל אפשרות כזאת מוגבלת למקרים שבלעדיה בני הזוג יצטרכו לפרוש תקופה ממושכת מקיום יחסי אישות.

קרינה עם יוד רדיואקטיבי (יוד 131) כטיפול בסרטן בלוטת התריס (בלוטת המגן)

הטיפול ביוד רדיואקטיבי בסרטן בבלוטת המגן, כטיפול משלים לאחר הסרה של הבלוטה, הינו טיפול מקובל בכל העולם. הטיפול ניתן על ידי בליעת כמוסה של היוד הרדיואקטיבי באופן חד פעמי. הטיפול גורם לגוף לפלוט קרינה באופן זמני (לרוב מספר ימים) עד שהוא מתפרק. משך הזמן נקבע בהתאם למינון החומר שניתן. בזמן זה (מספר ימים עד לפירוקו של החומר הרדיואקטיבי ופינויו המוחלט מהגוף), האדם מתבקש לשהות בחדר בידוד (בבית חולים או בבית). כל מטופל יקבל הנחיות מדויקות מהצוות הרפואי כיצד לנהוג, בהתאם להערכת שארית החומר הרדיואקטיבי שבגופו, כולל הנחיות לגבי שינה משותפת, הפרשות, מגע וקיום יחסים אינטימיים. הטיפול אינו משפיע על התפקוד הכללי של האדם.

טיפול מכוונן (ממוקד מטרה, ביולוגי)

טיפולים מכווננים למיניהם (למשל אימונותרפיה, תרופות ממוקדות מטרה) כוללים מגוון רחב מאוד של תרופות לטיפול בסרטן, אשר פועלות במנגנונים שונים זו מזו. מכיוון שכך, תופעות הלוואי של התרופות הללו שונות זו מזו. בנוסף לכך, התגובה של כל אדם לטיפול היא ייחודית: אנשים מסוימים חווים מעט מאוד תופעות לוואי בעוד שאחרים חווים יותר.

תחושותיו של אדם המקבל טיפול ביולוגי, כמו אי ודאות, חששות או שינויים במצב הרוח, וכן תופעות הלוואי של התרופות עצמן, עלולות להשפיע על תפקודו המיני. כך לדוגמה, ישנן תרופות הגורמות לתסמינים הדומים לשפעת, כמו צמרמורת, כאבי שרירים, חולשה, עייפות וחום גבוה. תרופות אחרות עלולות לגרום לשלשולים ולשינויים בעור, דוגמת אדמומיות, פצעונים ופריחה דמוית אקנה (פצעי בגרות) בפנים ובגב. כל אחת מתופעות לוואי אלו ואחרות יכולה להשפיע על מרכיבים שונים של התפקוד המיני, כמו שינויים בחשק המיני ובדימוי הגוף.

מומלץ לבקש הסבר מהצוות המטפל על אודות תופעות הלוואי הצפויות, לדווח לו על הופעתן ולקבל הדרכה להתמודדות איתן. כמו כן, אפשר לקבל הדרכה וסיוע מהצוות המטפל בהתמודדות עם השפעות תופעות הלוואי על החיים האינטימיים בזמן הטיפולים, והפניה לאנשי מקצוע נוספים בתחום לקבלת מידע והנחיה, ולרב שמתמחה בנושא (כמו רבני מכון פוע"ה), לשם ייעוץ הלכתי.

טיפול הורמונלי בסרטן הערמונית

הטיפול בסרטן הערמונית כולל לעיתים גם טיפול הורמונלי. התפתחות מחלה זו תלויה ברמות הורמון הטסטוסטרון המיוצר על ידי האשכים. טיפול הורמונלי מפחית את כמות הטסטוסטרון בגוף או את פעילותו, וכך יכול להשפיע על עצירת התפתחות הגידול ואף להביא לנסיגתו. טיפול הורמונלי יכול להינתן כטיפול בפני עצמו או בשילוב טיפול בקרינה וניתוח. המלצת הרופא לגבי הטיפול ההורמונלי תלויה בשלב המחלה ובממצאי הביופסיה. מטרות הטיפול ההורמונלי שונות מאדם לאדם ויכולות לכלול הקטנת הגידול הסרטני, הפחתת הסיכון לחזרת המחלה, הארכת תוחלת החיים והקלת תסמיני המחלה. הרופא ממליץ על הטיפול היעיל והמתאים ביותר לכל אדם.

טיפול להורדת רמת הטסטוסטרון הינו בעל השפעה משמעותית על חיי האישות של הגברים המקבלים אותו וממילא גם על הזוגיות. קיימים סוגים שונים של טיפולים, ובכל אחד מהם צפויות תופעות לוואי שונות. לכן חשוב לשוחח עם הצוות המטפל על השלכות הטיפול לפני התחלתו. מרבית הטיפולים ההורמונליים גורמים לבעיות בהשגת קישוי ולאובדן החשק המיני. עם הפסקת הטיפול, הבעיה עשויה לחלוף. הדבר תלוי במשך זמן הטיפול ואם הוא ניתן ברצף לאורך זמן ממושך או לסירוגין.

חלק מהגברים שמקבלים טיפולים הורמונליים מדווחים על נפיחות ורגישות בחזה, גלי חום והזעות, עלייה במשקל, חולשת שרירים, תשישות ועייפות, שינויים בגודל איבר המין ועוד. יש גברים המדווחים על רגשנות יתר בעקבות הטיפול. כדאי לדווח על תופעות הלוואי לצוות המטפל משום שחלקן ניתנות לטיפול.

חשוב לדעת שפעילות גופנית סדירה בזמן הטיפול ההורמונלי היא כלי עיקרי להתמודדות עם חלק מתסמיני הטיפול. ככל שאדם פעיל וספורטיבי יותר, גדל הסיכוי שירגיש טוב יותר ויסבול פחות מתשישות ועייפות.

הטיפול ההורמונלי מפחית את התגובה לטיפול התרופתי במעכבי PDE5. כלומר אדם שקיבל תקופה מסוימת טיפול בוויאגרה בשל קשיים בזקפה לאחר כריתה רדיקלית של הערמונית, והחל טיפול הורמונלי במקביל, עלול לחוש ירידה באיכות התגובה לוויאגרה. ניתן לעיתים להתגבר על הבעיה על ידי הגברת המינון או החלפה לתרופה אחרת. הזרקה אל תוך הגופים המחילתיים יעילה מאוד להשגת קישוי בזמן טיפול הורמונלי ואינה נפגעת ממנו.

למרות השינויים הגופניים והשינויים בתפקוד המיני בעקבות טיפול הורמונלי, יש מטופלים המדווחים על שמירת האינטימיות הזוגית ואף התחזקותה, ועל מציאת דרכים חלופיות לביטויה. לעומת זאת, אחרים מדווחים על קשיים ובעיות משמעותיות, אשר החמירו בעקבות המחלה והטיפולים. ניתן לפנות לצוות המטפל או לרב שמתמחה בנושא (כמו רבני מכון פוע"ה) לקבלת ייעוץ כיצד להתמודד עם המצב החדש, או לצורך הפניה לאנשי מקצוע אחרים, בהתאם לבעיות שחלו.

יש חשיבות גדולה לאינטימיות כחלק מהבריאות הזוגית. אנשי מקצוע יכולים לסייע במקרים כאלה, ורצוי להיעזר בהם. גם אם לא יחזור החשק המיני במלואו, גם שיפור ומציאת עניין באינטימיות יכול להשפיע על בני הזוג לטובה.

שימור פוריות

10 עובדות חשובות שכדאי לדעת:

1. בעיות פוריות (ללא קשר למחלת הסרטן) הן שכיחות: כ-15% מהזוגות המנסים להרות נתקלים בבעיות פוריות. בכמחצית מהמקרים - בעיית הפוריות קשורה לגבר ולאיכות הזרע.
2. מחלת הסרטן עלולה לפגוע בפוריות הגבר ובאיכות הזרע.
3. כבר בשלב אבחנת הסרטן איכות זרע היא ירודה בכ-12% עד 30% מהגברים, עוד לפני תחילת הטיפול במחלה. איכות זרע ירודה בשלב האבחנה שכיחה במיוחד בגברים עם סרטן האשכים (בכ-50% מהגברים).
4. ככלל, טיפולים אונקולוגיים במחלת הסרטן עלולים לפגוע במידה זו או אחרת בפוריות הגבר ובאיכות הזרע.
5. חידושים פורצי דרך בתחום האונקולוגיה הביאו לפיתוח גישות טיפוליות שהן לא רק יעילות יותר, אלא גם מידת פגיעתן בפוריות היא מצומצמת יותר.
6. בין הטיפולים האונקולוגיים שעלולים לפגוע בפוריות: ניתוחים (כריתת אשך, כריתת ערמונית רדיקלית, כריתת שלפוחית השתן), טיפולים כימיים (כימותרפיה) וטיפול בקרינה (רדיותרפיה) לאזור האשכים. בטיפולים אימונולוגיים וטיפולים חדשניים אחרים, לרוב מידת הפגיעה בפוריות היא קלה יותר.
7. הפגיעה בפוריות עשויה להיות זמנית והפיכה באופן חלקי (במקרים מסוימים של טיפול בקרינה או כימותרפיה) או קבועה (לאחר ניתוחים).
8. במקרים של פגיעה זמנית, השלכות הטיפולים האונקולוגיים על הפוריות עלולות להימשך מספר חודשים, לעיתים עד כחמש שנים.
9. לעיתים יש צורך לדחות את הניסיונות להשגת היריון בשל מחלת הסרטן, הטיפולים בה או הצורך להמתין להתאוששות ייצור תאי זרע תקינים. דחיית ההיריון עלולה להיות כרוכה בהשלכות משמעותיות עבור זוגות מסוימים, בעיקר זוגות בגיל מבוגר יחסית (מעל גיל 35 שנים, ובעיקר בהתייחס לאישה), זוגות המעוניינים בצאצאים רבים, זוגות הנזקקים לטיפולי פוריות וזוגות המעוניינים במרווחי זמן גדולים בין הלידות.
10. יש לבצע את שימור הפוריות מוקדם ככל האפשר. בשלב מוקדם קיימות אפשרויות רבות יותר ויכולת לשימור פוריות בצורה יעילה וקלה יותר. תיאום בין האונקולוג ובין רופא הפוריות, ותכנון נכון, מונע לרוב את הצורך לדחות את הטיפול האונקולוגי לצורך שימור הפוריות.

סרטן ופוריות הגבר

מחלת הסרטן והטיפולים בה עלולים לפגוע בפוריות הגבר. בעת אבחנת מחלת הסרטן, מטבע הדברים ההתמקדות היא בבדיקות שצריך לעבור ובטיפולים האונקולוגיים. בתקופה זו קשה לרוב להסתכל קדימה אל העתיד ולראות את החיים לאחר תום הטיפול במחלה. עם זאת, הודות לטיפולים היעילים במחלת הסרטן, גברים רבים מחלימים מהמחלה וח״ם שנים רבות בבריאות טובה.

בכל מה שקשור לפוריות, הכלל הוא פשוט: ככל שהגבר יחשוב מוקדם יותר על נושא זה, ויפעל על מנת לשמר את פוריותו - כך יהיה קל יותר, ויגדלו סיכוייו להיות אב לילדים או להגדיל את משפחתו, כפי שיחפוץ.

מטרת המידע המובא כאן היא לאפשר לגבר שאובחן עם מחלת הסרטן לשמר את פוריותו, כמובן מבלי לפגוע בטיפול האונקולוגי או בסיכו״ הצלחתו.

איכות הזרע בגברים שחלו בסרטן

חשוב להדגיש כי לעיתים בגברים שאובחנו עם מחלת הסרטן, איכות זרע ירודה, עוד לפני תחילת הטיפול האונקולוגי במחלה. מחקרים עדכנ״ם מראים כי בכ-12% עד 30% מגברים אלה מדדי איכות הזרע נמוכים. הסיכון לפגיעה באיכות הזרע גבוה במיוחד בגברים עם סרטן האשכים ובדיקת הזרע עלולה להיות לא תקינה בכ-50% מהם.

קיימות השערות שונות המנסות לענות על השאלה מדוע איכות הזרע היא ירודה בגברים שלקו בסרטן בכלל ובגברים עם סרטן האשכים בפרט. בכל מצב של מחלה משמעותית כמו סרטן, הפוגעת במערכות רבות בגוף האדם, התפקודים הנפגעים בשלב הראשון הם התפקוד המיני והפוריות. גוף האדם בנוי ומתפקד כך שהוא מתגייס להילחם במחלה, ומנסה לשמור על תפקודיו החשובים והחיוניים להמשך החיים. התפקוד המיני והפוריות עלולים להיות בין הראשונים להיפגע במצבים של מחלה המשפיעה על כל מערכות הגוף. סוגים שונים של סרטן משפיעים בצורה שונה על גוף האדם בכלל ועל הפוריות והתפקוד המיני בפרט. כמו כן, ככל שאבחון מחלת הסרטן הוא בשלב מתקדם יותר - כך עולה הסיכוי לפגיעה. בגברים עם סרטן האשכים הסיכון לפגיעה בפוריות הוא לרוב גבוה יותר, ככל הנראה משום שגידול סרטני הנמצא באשך פוגע ישירות ברקמת האשך התקינה, או שהגידול הסרטני מפריש חומרים הפוגעים ישירות בתהליכי ייצור הזרע.

כיצד אפשר לדעת מהי איכות הזרע בגבר?

בעוד שאנו שמים לב בקלות לשינויים בהרגשה הכללית, אין לנו כל דרך לדעת אם ייצור הזרע שלנו תקין או ירוד. הדרך הטובה והפשוטה ביותר להעריך את איכות הזרע היא ביצוע בדיקת זרע. חשוב לדעת, בדיקת זרע אינה "בדיקת פוריות" ואינה יכולה לחזות במדויק אם צפויים קשיי פוריות.

עם זאת, קיים מתאם בין איכות הזרע בבדיקת זרע ובין הסיכון לבעיות פוריות, ומכאן חשיבותה הרבה של בדיקת הזרע. בגברים עם מחלת סרטן, אם בבדיקת זרע נמצאו תאי זרע, הדרך הטובה והיעילה לשמר את הפוריות היא לבצע שמירת זרע בהקפאה. גם אם בדיקת הזרע אינה תקינה, עדיין ניתן לרוב לבצע שימור זרע בהקפאה ולשמר את יכולת הפוריות לעתיד.

הטיפולים במחלת הסרטן והשפעותיהם על פוריות הגבר ואיכות הזרע

מטרותיו העיקריות של הטיפול במחלת הסרטן הן הארכת תוחלת החיים, הצלת חיי המטופל וריפוי המחלה. הטיפולים במחלת הסרטן יעילים במקרים רבים, אך ידוע כי עלולות להיות להן השפעות משמעותיות, זמניות או קבועות. מלבד ההשפעות המוכרות של הטיפולים על ההרגשה הכללית, עלולות להיות לטיפולים אלה השפעות על ייצור תאי הזרע ועל פוריות הגבר. תהליך ייצור הזרע הוא פגיע מאוד, ואפילו טיפול אונקולוגי אחד עלול לגרום לפגיעה משמעותית בפוריות הגבר. בדומה להתרבות התאים הסרטניים, גם תהליך ייצור הזרע כולל התחלקות והתרבות תאים. בשונה מהתרבות התאים הסרטניים שאינה מבוקרת, תהליך ייצור הזרע באשך מבוקר ומסודר. טיפולים אונקולוגיים, שמטרתם לפגוע בתהליכי התרבות של תאים, כגון כימותרפיה וקרינה, עלולים לפגוע גם בתהליכי ההתרבות של התאים באשכים, היוצרים את תאי הזרע, להפחית את מספר תאי הזרע הנוצרים, לגרום ליצירת תאי זרע פגומים או אף להפסקה מוחלטת של ״צור תאי הזרע. מידת הפגיעה בפוריות תלויה בגורמים רבים ושונים.

הגורמים המשפיעים על פוריות הגבר:

• איכות ייצור הזרע לפני אבחון מחלת הסרטן.
• מצבו הבריאותי הכללי של הגבר.
• בעיות רפואיות אחרות העלולות לפגוע בייצור הזרע, ללא קשר למחלת הסרטן.
• גיל הגבר ושלב ההתבגרות בעת אבחון המחלה ובתקופת הטיפול בה.
• סוג הגידול הסרטני ומידת התפשטות המחלה.
• סוג הטיפול האונקולוגי (ניתוח, כימותרפיה, קרינה, טיפולים אחרים).
• מינון הטיפול (מינון התרופות, מינון הקרינה, מספר מחזורי הטיפול, משך הטיפול).
• מיקום הגידול הסרטני ואזור הגוף שאליו כוון הטיפול (בעיקר אם הטיפול שניתן הוא טיפול מקומי, קרינה או ניתוח).
• משך הזמן שחלף מתום השלמת הטיפול במחלה.

טיפול כימי (כימותרפיה)

התרופות הכימיות נלחמות לרוב בתאים הסרטניים על-ידי פגיעה בתהליכי התחלקותם ובחומר הגנטי שלהם (דנ"א). תרופות אלה מועברות בזרם הדם אל תאי הגידול, ולכן מגיעות למעשה לכל תא ותא בגוף. מלבד התאים הסרטניים, תאים אחרים המתחלקים בקצב גבוה, כמו למשל התאים המעורבים בתהליך ייצור הזרע, נפגעים לרוב בשלב מוקדם, כבר לאחר הטיפול הראשון. התרופות הכימיות גורמות הן להפחתת יצור הזרע והן ליצירת תאי זרע פגומים, בעלי חומר גנטי בלתי תקין (מוטציות בדנ"א). חומרת הפגיעה תלויה בין השאר בסוגי התרופות שניתנו לחולה, במינון התרופות, במספר מחזורי הטיפול ובגורמים נוספים. ייצור הזרע בגברים שטופלו בציספלטין - Cisplatin (אביפלטין® - ®Abiplatin)*, ציקלופוספמיד - Cyclophosphamide (אנדוקסן® - ®Endoxan)*, לדוגמה, עלול להיפגע, בעוד שלטיפול בסטרואידים נלווה סיכון נמוך לפגיעה באיכות הזרע. גם הסיכוי להתאוששות ייצור הזרע והזמן הנדרש עם סיום הטיפולים עד להתאוששות זו, משתנה בהתאם. למשל, למרות הסיכון הגבוה לפגיעה בייצור הזרע אצל גברים המטופלים בציספלטין, מחקרים מראים כי ב-80% מהמחלימים מהסרטן מתאושש ייצור הזרע חמש שנים לאחר סיום הטיפולים.

*או תרופות המכילות חומר פעיל זהה, בעלות שמות מסחריים אחרים.

טיפול בקרינה (רדיותרפיה)

טיפול בקרינה הוא לרוב טיפול מקומי הניתן באופן ממוקד לאזור הגידול הסרטני. הקדמה הטכנולוגית הביאה לשיפור מרשים באיכות הטיפול הקרינתי, וכיום ניתן לתת טיפול קרינתי מדויק במינון גבוה, כך שהגידול הסרטני סופג כמות גדולה של קרינה, יעילות הטיפול גבוהה וההשלכות על האיברים הסמוכים לגידול מצומצמות יחסית. עם זאת, טיפול בקרינה לאזור האשכים עלול לפגוע באיכות הזרע, ולעתים לגרום להפסקת ייצור הזרע לחלוטין. הפגיעה הקרינתית היא זמנית או תמידית, בהתאם למינון הקרינה שהגיע לאשכים במהלך הטיפול.

טיפול ניתוחי (כירורגיה)

טיפול ניתוחי המערב את איברי הרבייה של הגבר עלול לפגוע בפוריותו. ניתוח לכריתת האשך מפחית את כמות רקמת האשך המסוגלת לייצר זרע, ניתוח לכריתת ערמונית או שלפוחית השתן עלול לפגוע במערכת המובילה את הזרע ובייצור נוזל הזרע, המכיל מרכיבים חשובים לפעילותם של תאי הזרע. ניתוח להוצאת בלוטות לימפה (RPLND) בחולה סרטן אשכים עם גרורות לבלוטות הלימפה עלול לפגוע בעצבי השפיכה.

טיפול מכוונן (ממוקד מטרה)

תרופות מכווננות (המוכרות גם בשם ״ביולוגיות״) נחשבות לרוב בטוחות מבחינת הסיכון לפגיעה בפוריות ולרוב אינן פוגעות באיכות הזרע. עם זאת, הן נמצאות בשימוש זמן מוגבל יחסית, ועדיין אין נתונים מלאים לגבי השפעותיהן על איכות הזרע.

לסיכום, מחלת הסרטן והטיפולים בה עלולים לפגוע באיכות הזרע. לעיתים, למרות הטיפול, מחלת הסרטן עלולה להתקדם. לעיתים עולה צורך בטיפולים נוספים. לכן, לגברים המעוניינים לשמר את פוריותם, ההמלצה היא לשמר זרע בהקפאה, בהזדמנות הראשונה. קשה לצפות מה תהיה השפעת המחלה וסוגי הטיפולים שיינתנו על איכות הזרע, האם ייצור הזרע יתאושש וכמה זמן יידרש עד להתאוששות מלאה.

תכנון היריון בתקופת הטיפולים האונקולוגיים או מיד לאחריהם

הטיפולים במחלת הסרטן (כימותרפיה, קרינה, טיפולים מכווננים) עלולים להשפיע על תאי הזרע הנוצרים באשך ולגרום לפגמים בחומר הגנטי שלהם (הדנ״א). לרוב, תאי זרע עם מטען גנטי פגום לא יצליחו להפרות את ביצית האישה, כך שלא יתפתח היריון. עם זאת, ההבנה הרפואית של השפעות הטיפולים האונקולוגיים על איכות החומר הגנטי בתאי הזרע עדיין בראשיתה, לא ניתן להבטיח כי לא יתפתח היריון, ואם יתפתח היריון - הוא עלול להיות היריון לא תקין. לאור האמור, ההמלצה הרפואית היא להימנע מהיריון בתקופת טיפולים אונקולוגיים העלולים לפגוע בחומר הגנטי של תאי הזרע. יתרה מזאת: על מנת להבטיח שחלפו השפעות הטיפולים במחלת הסרטן על החומר הגנטי של תאי הזרע, ההמלצה היא לרוב להמתין פרק זמן מסוים לפני תחילת הניסיונות להרות. משך זמן ההמתנה מתום הטיפול האונקולוגי ועד תחילת ניסיונות להשגת היריון עשוי להיות שונה בהתאם לסוג המחלה, לסוג הטיפולים ולגורמים אחרים. יש להתייעץ עם הרופא לגבי משך זמן ההמתנה הרצוי.

חשוב לזכור כי דחיית הניסיונות להשגת היריון עלולה להיות משמעותית עבור חלק מהזוגות, ולכן מומלץ להתייעץ בנושא עם האונקולוג ועם רופא הפוריות, כבר בשלבים הראשונים של אבחון המחלה, עוד לפני תחילת הטיפולים בה. חשוב להבהיר: אין הכוונה כי יש לחדול מפעילות מינית במשך תקופת הטיפול האונקולוגי, אלא שיש להשתמש באמצעים למניעת היריון בתקופה בה קיים סיכון גבוה להתפתחות היריון לא תקין.

דרכים לשימור פוריות הגבר

שימור זרע בהקפאה

הואיל ולא ניתן לחזות מראש את מידת הפגיעה באיכות הזרע כתוצאה ממחלת הסרטן עצמה או מהטיפולים הכרוכים בה, ההמלצה היא לבצע שימור בהקדם האפשרי, עוד לפני שעוברים טיפול כלשהו. שימור זרע בהקפאה הוא הפתרון הפשוט ביותר והיעיל ביותר עבור גברים שחלו בסרטן. על פי חוזר מנכ"ל משרד הבריאות, כל גבר העובר טיפולים אונקולוגיים זכאי למימון שימור הזרע (בתנאים ובמגבלות שקבע משרד הבריאות). בישראל בנקי זרע רבים המאושרים על ידי משרד הבריאות, חלקם ציבוריים וחלקם פרטיים. ניתן לקבל מידע מקיף על תהליך שימור הזרע ולבצע את שימור הזרע בכל אחד מהם. ניתן לאחסן מנות זרע בהקפאה לתקופה ממושכת. משך הזמן שיכולים תאי הזרע לשרוד בהקפאה הוא ארוך, ובספרות הרפואית אף תואר מקרה של לידת תינוק בריא מזרע שנשמר בהקפאה במשך לא פחות מ-28 שנים.

כיצד מתבצעת הקפאת זרע?

תהליך הקפאת הזרע, לצורך שימור פוריות בגברים, פשוט מאוד. כבר בשלבים הראשונים של אבחון המחלה כדאי להעלות את נושא שימור הזרע בשיחה עם הצוות האונקולוגי המטפל. הצוות יוכל לסייע רבות במידע על שימור הפוריות ובהסדרת ההליך לשימור הזרע. שימור זרע בהקפאה ניתן לבצע בבנקי הזרע המאושרים על ידי משרד הבריאות (את הרשימה העדכנית ניתן למצוא באתר משרד הבריאות ובאתר האגודה למלחמה בסרטן באינטרנט).

בשלב הראשון תתקיים פגישה עם רופא בנק הזרע. בפגישה יבחן הרופא את מצבו הבריאותי של הגבר, יברר את צורכי הפוריות העתידיים שלו ויסביר על נוהלי הקפאת הזרע. באותה פגישה ייקבע מספר מנות הזרע שיוקפאו בהתאם לאיכות הזרע, מצב הפוריות של המטופל (ושל בת הזוג, אם הגבר נמצא בקשר זוגי), ובתוכניותיהם העתידיות להקמת משפחתם.

בשלב השני, לפני הקפאת הזרע, המטופל יבצע בדיקות דם לשלילת מחלות זיהומיות מידבקות, כדי למנוע מצב בו זיהום בדגימת זרע מזוהמת אחת יעבור למנות זרע אחרות המאוחסנות בבנק הזרע.

בשלב השלישי, לאחר קבלת תוצאות הבדיקות, יבוצע מתן זרע²⁴. ביומיים-שלושה ימים קודם למתן הדגימה על הגבר להימנע משפיכה, על מנת להבטיח איכות זרע מיטבית. את מתן הדגימה ניתן לבצע בבנק הזרע עצמו, בחדר המיועד לצורך זה, או בבית המטופל. אם מתן הזרע יתבצע בבית, רצוי להביא את הדגימה לבנק הזרע בתוך זמן קצר, עד 60 דקות ממתן הדגימה.

בשלב האחרון, לפני ביצוע ההקפאה, תיבחן איכות הזרע במעבדת בנק הזרע, שתבצע פעולות מעבדתיות שונות שמטרתן לשפר את עמידותם של תאי הזרע בתהליכי ההקפאה וההפשרה. אם איכות הזרע תימצא ירודה, ייתכן שהגבר יתבקש לתת כמה דגימות זרע נוספות, במועדים שונים, בכדי שניתן יהיה להשיג כמות מספקת של תאי זרע איכותיים.

ברוב המקרים, גם אם איכות הזרע ירודה מאוד, ניתן להקפיא תאי זרע ולהשתמש בהם בעתיד. כיום, הודות להתקדמות משמעותית ברפואת הפריון, הן של הגבר והן של האישה, ניתן להשיג היריון גם כאשר יש רק תאי זרע בודדים, או כאשר תאי הזרע אינם באיכות מיטבית. לעיתים קיים קושי במתן דגימת הזרע או שדגימת הזרע אינה מכילה תאי זרע כלל, אלא נוזל בלבד. במצבים אלה צוות בנק הזרע יציע פתרונות חלופיים להפקת זרע ולשימור הפוריות. לעיתים יש צורך בטיפול אונקולוגי דחוף ואין אפשרות להשתהות כדי להשלים את ההליך הרגיל של הקפאת הזרע. חשוב לדעת כי בנקי הזרע ערוכים גם למצבים אלה, ולרוב יוכלו לבצע שימור זרע במהירות, לפני תחילת הטיפול האונקולוגי, מבלי לעכבו או לפגוע בסיכויי הצלחתו.

^24. הדרכים המתאימות מבחינה הלכתית למתן הזרע יפורטו להלן, עמ' 68.

מה יעשה עם מנות זרע שהוקפאו במקרה של פטירת המטופל?

בישראל קיימים נהלים ברורים ונוקשים המסדירים את השימוש במנות זרע שהוקפאו במקרה של פטירה. בעת שימור הזרע, יינתן הסבר מלא לגבר על אפשרויות השימוש במנות הזרע, ועליו להנחות את צוות בנק הזרע כיצד לנהוג במנות הזרע במקרה של פטירה. ככלל, ניתן לבקש להשמיד את מנות הזרע לאחר הפטירה, או לאפשר לבת הזוג לעשות שימוש במנות הזרע לצורך טיפולי פוריות. בכל עת, ניתן לפנות לבנק הזרע ולשנות את ההנחיות שניתנו בנוגע לשימוש בזרע במקרה של פטירה.

בכל מקרה, מנות זרע שהוקפאו לעולם לא ישמשו לצורך תרומה לנשים או זוגות הזקוקים לתרומת זרע²⁵.

^25. התייחסות הלכתית למנות זרע שהוקפאו עבור מטופל שנפטר, תובא להלן, עמ' 72.

כמה עובדות חשובות על הקפאת זרע:

1. יש הבדל מהותי בין מתן זרע להקפאה לצורך תרומה לבין מתן זרע להקפאה למטרת שימור פוריות ושימוש עתידי על ידי הגבר עצמו. הקפאת זרע לתרומה מיועדת לשימושם של נשים או זוגות הזקוקים לזרע מתורם בכדי להשיג היריון. התרומה היא אנונימית, התורמים הם גברים צעירים ובריאים, וכן קיים חיסיון מלא, כך שמקבלי התרומה אינם יודעים מי הוא התורם, והתורם אינו יודע מי קיבל את תרומתו.
2. שימור זרע למטרת שימור פוריות בגברים שחלו בסרטן מיועד לשימושו הבלעדי של הגבר שביצע את שימור הזרע. דגימות זרע שניתנו למטרות שימור פוריות - לא יינתנו בשום אופן לשימושם של זוגות אחרים.
3. מנות זרע שהוקפאו - נשמרות למשך עשרות שנים. אמנם, הזרע הקפוא עלול להיות ירוד באיכותו בהשוואה לזרע טרי, אך עיקר הירידה באיכות מתרחשת בתהליכי ההקפאה וההפשרה, והיא לרוב אינה תלויה במשך זמן האחסון של תאי הזרע.
4. שימוש במנות זרע קפואות שנאספו מגבר שלקה במחלת הסרטן - אינו כרוך בסיכון של העברת תאים סרטניים אל האישה או אל העובר. דגימות הזרע המיועדות לשימור בהקפאה אינן מכילות תאים סרטניים.
5. אין סיבה להתלבט יתר על המידה אם כדאי לבצע שימור זרע בהקפאה. אם בוצע שימור זרע ובעתיד לא יהיה צורך במנות הזרע, ניתן לבקש להשמידן בכל עת. חשוב לדעת שאם לא בוצע שימור זרע לפני הטיפול האונקולוגי - השגת היריון מזרעו של גבר שחלה בסרטן עלולה להיות מורכבת מאוד ולהצריך טיפולי פוריות מורכבים, הן לגבר והן לאישה. כמו כן, ״תכן שיהיה צורך לדחות את טיפולי הפוריות זמן רב עד לחלוף השפעתם של הטיפולים האונקולוגיים. בחלק מהמקרים, הטיפולים האונקולוגיים עלולים לפגוע פגיעה מוחלטת בייצור הזרע, ולאחריהם לא יהיה ניתן למצוא כלל תאי זרע. אם לא בוצע שימור זרע בהקפאה לפני תחילת טיפולים במחלת הסרטן - לא ניתן יהיה להפרות את ביצית האישה בזרעו של הגבר.
6. אין מחויבות להשתמש במנות הזרע שהוקפאו ולבצע טיפולי פוריות רק בבית החולים בו בוצעה הקפאת הזרע. כיום ניתן בקלות להעביר מנות זרע מוקפאות לכל מרכז רפואי ולכל יחידת פוריות.
7. תשומת לב ומודעות לצורך בשימור זרע לפני תחילת הטיפולים במחלת הסרטן, כמו גם שיתוף פעולה בין המטופל, הצוות האונקולוגי, רופא הפוריות וצוות בנק הזרע - הם המפתח לשימור פוריות מוצלח, מבלי לפגוע בטיפול האונקולוגי.

המתנה להתאוששות ייצור הזרע לאחר הטיפול

במקרים שבהם קיים סיכוי לחידוש ייצור הזרע, כאשר לא בוצע טיפול הגורם בוודאות לאי-פוריות תמידית, ההמלצה בדרך כלל היא להמתין להתחדשות ייצור הזרע. על מנת להיות בטוחים כי חלפו השפעות הטיפולים על ״צור הזרע והפגיעה בחומר הגנטי, ההמלצה היא לרוב להמתין כשנה-שנתיים. פרק זמן ארוך זה עלול להיות משמעותי עבור זוגות בגיל מבוגר או זוגות המעוניינים במספר צאצאים. ברפואת הפריון, הן של הגבר והן של האישה, גיל מבוגר נחשב גיל מעל 35 שנים. סוגיית הגיל חשובה במיוחד בנשים. לאחר גיל 35 עלולה להיות ירידה משמעותית בפוריות ובסיכו״ ההצלחה של טיפולי פוריות, במידה וידרשו.

טיפול ניתוחי לשמירת פוריות

במקרים שבהם אין כלל תאי זרע בבדיקות הזרע, הן לפני הטיפול האונקולוגי והן לאחר תום הטיפול האונקולוגי, ובמקרים שבהם אין התאוששות של יצור הזרע לאחר שנה-שנתיים, ההמלצה היא לרוב לעבור ניתוח להפקת זרע מהאשך. גם אם אין כלל תאי זרע בנוזל הזרמה, לעיתים בניתוח ניתן למצוא תאי זרע בודדים בתוך האשכים עצמם. בניתוח לוקחים דגימה מהאשך ובמעבדת הפוריות מחפשים ומנסים למצוא תאי זרע, בהם ייעשה שימוש בטיפולי פוריות מתקדמים - הפריה חוץ גופית ("הפריית מבחנה", IVF). כיום קיימות טכניקות ניתוחיות מתקדמות המאפשרות סקירה נרחבת של כל רקמת האשך תחת מיקרוסקופ וחיפוש אחר אזורים הנראים יחסית שמורים. בניתוח נאספות דגימות רבות מאוד, מאזורים שונים של אשך אחד או שני האשכים, מה שמגדיל את הסיכוי למציאת זרע (ניתוח מיקרו-כירורגי להפקת זרע, מיקרו-טסה, Micro TESE).

שימור זרע במתבגרים ובנערים צעירים

ייצור תאי הזרע מתחיל כבר בשלב מוקדם של גיל ההתבגרות. ברוב המתבגרים יש ייצור תאי זרע בשלים כבר בגיל 13-12 שנים או אף קודם לכן. הבעיה היא שבגיל כל כך צעיר הנער אינו מסוגל רגשית או גופנית לתת דגימת זרע. בגיל מבוגר מעט יותר, ההמלצה היא לדבר עם ההורים והנער ולברר אם ניתן לבצע ניסיון למתן זרע באוננות לצורך שימור פוריות גם בגיל צעיר יחסית. תהליך ההתבגרות שונה מנער לנער, ולעיתים כבר בגיל 16-15 או אף מוקדם יותר מסוגל הנער לתת זרע באוננות. אם קיים חשש שמתן זרע או אפילו שיחה בנושא יגרמו למצוקה, קושי רגשי או גופני אצל הנער - ההמלצה היא לא ללחוץ על הנער לעשות זאת. יש לזכור כי קיימות אפשרויות אחרות למתן דגימת זרע.

הדרך המועדפת להפקת זרע במתבגרים ובנערים צעירים שאינם יכולים לתת זרע באוננות היא הפקת זרע באמצעות גירוי חשמלי. הפקת זרע באמצעות גירוי חשמלי היא פעולה רפואית בטוחה, מהירה ופשוטה. הפקת הזרע על ידי גירוי חשמלי מתבצעת בטשטוש כך שהנער אינו חווה קושי רגשי או גופני, והיא אינה כרוכה בכאב בעת הפעולה או לאחריה. במהלך הפעולה מפעילים גירוי חשמלי מבוקר באזור מערכת השפיכה של הגבר. הגירוי גורם להתכווצות של מערכת השפיכה ולפליטה של נוזל הזרע המכיל בתוכו את תאי הזרע. הנוזל מועבר להמשך עיבוד והקפאה, ממש כמו במתן זרע בדרך רגילה. לסיכום, הפקת זרע על ידי גירוי חשמלי מומלצת במקרים בהם אפשר להניח כי כבר קיים ייצור זרע באשכים, אך יש קושי להביא את המטופל לפליטת הזרע בדרך הרגילה.

היבטים אונקולוגיים בנושא שמירת פוריות

ניתן לבצע את הערכת איכות הזרע ואת שימור הזרע באופן כמעט מיידי. בבתי החולים המרכזיים בהם קיימים מרכזים אונקולוגיים גדולים מכירים אנשי הצוות בחשיבות הרבה של שימור הפוריות לגברים, שעדיין לא השלימו את תכנון המשפחה ומעוניינים בפוריות עתידית, ומציעים את שירותי שימור הפוריות לגברים הזקוקים לכך. שימור הפוריות נעשה במקביל לבדיקות ולתכנון הטיפול האונקולוגי, אינו דוחה את הטיפול האונקולוגי ואינו פוגע בסיכויי ההצלחה של הטיפול האונקולוגי, או בסיכויי ההחלמה ממחלת הסרטן.

סיכום: מה יש לעשות בכדי לשמר את הפוריות?

1. ליזום שיחה בנושא שימור הפוריות עם הצוות המטפל, מוקדם ככל האפשר.
2. להתעניין בהשלכות מחלת הסרטן והטיפול המתוכנן על יצור הזרע ועל הסיכוי להשגת היריון, כעת ובעתיד לאחר תום הטיפול.
3. לבקש מידע על הדרכים לשמר את הפוריות. יש לזכור כי שימור זרע בהקפאה לפני תחילת הטיפול האונקולוגי הוא הדרך הקלה, הבטוחה והיעילה לשימור הפוריות למשך שנים רבות.
4. לתת דגימות זרע להקפאה. איכות הזרע נבדקת וכך ניתן לקבל מידע חשוב על איכות הזרע ולתכנן את שימור הפוריות בהתאם לנסיבות. אם בדגימות הזרע קיימים תאי זרע, הם מוקפאים לשימוש עתידי במידה ויהיה צורך.
5. לאחר טיפול אונקולוגי קרינתי או כימי, ההמלצה היא לרוב להימנע מהיריון עקב סיכון מוגבר לבריאות העובר. יש להתייעץ עם הרופא בנוגע למשך זמן ההימנעות מהשגת היריון.
6. התאוששות ייצור הזרע לאחר תום הטיפול האונקולוגי, עלולה להיות ממושכת. יש להתחשב בכך בעת תכנון התא המשפחתי.
7. גם אם לא בוצע שימור זרע בהקפאה לפני הטיפול האונקולוגי, מסיבה זו או אחרת, עדיין ישנן שיטות המסייעות בהשגת היריון. מומלץ לבחון אותן ולבחור במתאימה ביותר.
8. תכנון הפוריות העתידית בגברים שחלו בסרטן עלול להיות מורכב ולכלול שיקולים רבים. כדאי תמיד להיוועץ באנשי מקצוע בתחום הפוריות במשולב עם הרופאים האונקולוגים האמונים על הטיפול בסרטן והמעקב לאחר ההחלמה.
9. למרות שמיד לאחר אבחון מחלת הסרטן נושא הפוריות עשוי להיראות רחוק ולא רלבנטי, ולמרות שהנטייה האנושית הטבעית היא להדחיקו, ככל שמתכננים ומבצעים את שימור הפוריות מוקדם יותר - כך השגת היריון עתידי תהיה קלה יותר.

התייחסות הלכתית לשימור פוריות לגבר שחלה בסרטן

ההדרכה ניתנת כאן בקיצור ובתמציתיות. המקורות והדיונים ההלכתיים מובאים באריכות ובפירוט רב בספר פוע"ה, אשר ראה אור לאחרונה.

ככלל, ההלכה מקבלת לחלוטין את ההמלצה הרפואית לשימור זרע באדם שחלה בסרטן, כדי לאפשר לו להוליד ילדים בעתיד. ההלכה מקבלת לגמרי גם את ההמלצות הרפואיות הכוללות: התייעצות מוקדמת ככל האפשר עם הצוות הרפואי, התעניינות בהשלכות של מחלת הסרטן על הפוריות וקבלת מידע על האפשרויות הרפואיות לשימור הפוריות.

לעומת זאת, יש כמה המלצות רפואיות המחייבות פסיקה הלכתית אישית: בדיקת זרע; האופנים בהם ניתן הזרע לשימור; נתינת זרע לשימור ברווק או בפנוי; פיקוח הלכתי רציף על הזרע ממסירתו למקום השימור ועד קבלתו חזרה; מניעת היריון.

התייחסות הלכתית עקרונית

א. חולה במחלה ממארת, המטופל בקרינה או בכימותרפיה, ויש חשש סביר שפוריותו של החולה תיפגע, מומלץ מבחינה רפואית להוציא מזרעו קודם הטיפול המעקר, על מנת שיוכל להשתמש בו לאחר שיתרפא כדי להביא צאצאים לעולם על ידי הזרעה או הפריה חוץ גופית באשתו. ההלכה מקבלת את ההמלצה הרפואית ומעודדת את הצורך בשימור הפוריות.

ב. בשימור הפוריות צריך לנסות ולשמור באופן הטוב ביותר, לא רק כדי לצאת ידי חובה וכדי לומר שנשמרה אפשרות לפוריות, אלא באופן הראוי ביותר מבחינה מעשית, עד כמה שהמצב הבריאותי מאפשר זאת. כדאי להקפיא זרע בכמות גדולה כדי שלאחר הטיפול יהיה ניתן לאפשר הולדת ילדים רבים.

בדיקת זרע מקדימה להליך שימור הזרע²⁶

ג. ראשית יש לברר מבחינה רפואית עד כמה בדיקת זרע חיונית במקרים שבהם נדרש זרע לשימור לצורך פוריות. נראה שבדרך כלל אין צורך בבדיקת זרע מקדימה, מפני שיש צורך לשמר זרע ללא קשר לאיכותו ולכמותו. שהרי גם אם כמות הזרע ואיכותו נמוכים, עדיין אפשר להשיג באמצעותו היריון באמצעים הטכנולוגיים המתקדמים. לכן ככלל אין לבצע בדיקת זרע לשם בדיקה בלבד.

ד. הנושא של בדיקת זרע נתון במחלוקת פוסקים גדולה. יש פוסקים האוסרים לבדוק זרע כמעט בכל מקרה עקב האיסור החמור של הוצאת זרע לבטלה. לעומת זאת, פוסקים רבים התירו בדיקת זרע במצבים מסוימים, אם יש צורך רפואי הכרחי לכך.

ה. אם הגבר נותן זרע לצורך שימור פוריות, אפשר תוך כדי כך גם לבדוק את הזרע בתנאי שעצם הבדיקה לא גורמת נזק לזרע.

האופנים שבהם ניתן הזרע להקפאה

ו. הדירוג ההלכתי המאפשר הוצאת זרע לצורך בדיקה מקביל לדירוג ההלכתי לצורך שימור הזרע, בדרך של "הקל-הקל תחילה", כלומר, גם אם כבר מגיע מצב בו מתירים את מה שאסור בדרך כלל, עדיין מנסים לבצע זאת במינימום האיסור האפשרי.

ז. השיקול ההלכתי של דירוג צורת איסוף הזרע מתחשב בכמה גורמים: האפשרות לתת את הזרע כדרך כל הארץ; איכות הזרע המתקבלת; הסיכונים הרפוא״ם; צניעות.

ח. הלכה למעשה, סדר העדיפויות באפשרויות השונות לנתינת זרע לשימור הוא כדלהלן²⁷:

- יחסי אישות עם 'קונדום הלכתי' - 'קונדום הלכתי' שונה מקונדום רגיל מבחינה עקרונית ומעשית. מבחינה עקרונית ׳קונדום הלכתי׳ מיועד לסייע בפרייה ורבייה על ידי איסוף הזרע, בניגוד גמור לקונדום רגיל המשמש בדרך כלל למניעת הריון (באופן האסור על פי ההלכה). 'קונדום הלכתי' הוא סטרילי כדי למנוע זיהום בזרע, וכן אין בו חומרים קוטלי זרע, לעומת קונדום רגיל שיש בו בדרך כלל קוטלי זרע. 'קונדום הלכתי' רוכשים בחלק ממעבדות הפוריות או במכון פוע״ה, לעומת קונדום רגיל הנמכר בבתי המרקחת²⁸.

- משגל נסוג ("דש מבפנים וזורה מבחוץ") - דהיינו קיום יחסי אישות באופן הרגיל, אך לפני פליטת הזרע הבעל יוצא מתוך האישה ומטיל את זרעו לתוך כלי סטרילי שהוכן מראש לצורך כך. חשוב לציין שמבחינה מעשית האופן של דש מבפנים וזורה מבחוץ מסובך יותר כיוון שלעתים הבעל לא מצליח לצאת החוצה בזמן, ורוב הזרע האיכותי היוצא ראשונה נשאר בתוך גוף האישה.

- קרבה לאשתו בחימום בשר ופליטת הזרע לתוך כלי.

האפשרויות שהובאו עד כאן מתאפשרות רק כשבני הזוג מותרים במגע. במקרים שבהם בני הזוג אסורים במגע, דהיינו כשהאישה טרם הספיקה לטבול, ואי אפשר להמתין עם הקפאת הזרע עקב צורך דחוף בהתחלת הטיפולים האונקולוגיים - יש לבחור בין האפשרויות שיובאו להלן, לפי סדר העדיפויות כאן.

- ויברטור או PVS - מכשירים הגורמים להוצאת זרע על ידי גירוי²⁹.

- נתינת זרע בידיים (אוננות). זו אפשרות פשוטה מבחינה מעשית אך מורכבת מבחינה הלכתית ולכן למעשה עדיפותה נמוכה.

- שפיכה אלקטרונית (גירוי חשמלי להפקת זרע - electroejaculation) - אפשרות פשוטה מבחינה הלכתית אך כיוון שזו אפשרות הדורשת פעולה רפואית היא בסוף סדר העדיפויות³⁰.

- שאיבת זרע מהאשך או מיותרת האשך (אפידידמיס - epididymis) בדיקור או בביופסיה - אפשרות מורכבת מאוד מבחינה רפואית והלכתית, ולכן תתבצע רק במצבים שאין ברירה אחרת.

^28. חשוב להדגיש ששמו של הקונדום ה'הלכתי' לא הופך את השימוש בו למותר מבחינה הלכתית בכל מצב, אלא רק לצורך איסוף זרע לפוריות, וגם זאת רק לאחר קבלת היתר הלכתי אישי.

^29. ניתן לקבל את המכשירים בהשאלה וכן הדרכה מעשית במכון פוע"ה.

^30. גירוי חשמלי מלאכותי שנעשה בעזרת מתמר בקוטר 2.5 ס"מ המוכנס לפי הטבעת, קרוב מאוד לערמונית. לאחר 15-10 גירויים חשמליים נוצרת זקפה ולאחריה פליטת זרע. 


שימור זרע לרווק או לפנוי

השאלה ההלכתית ברווק ובפנוי חמורה יותר מאשר באדם נשוי משני טעמים:

- החיוב של פרייה ורבייה ברווק ופנוי הוא עדיין רק חיוב פוטנציאלי, וייתכן שמעמדו שונה מן האדם הנשוי אשר יכול להשתדל בקיום המצווה בפועל. ניתן לנסח זאת כשאלה הלכתית - האם חיוב פרייה ורבייה חל רק על אדם נשוי או גם על רווק/פנוי?

- אופן הוצאת הזרע בפנוי בעייתי יותר כיוון שאינו יכול לתת את הזרע באופנים הקלים יותר מבחינה הלכתית (כגון שימוש בקונדום הלכתי או דש מבפנים וזורה מבחוץ), שבהם יש צורך בבת הזוג.

ט. בדיון העקרוני בעניין שימור זרע לצורך פוריות בעתיד, יש שכתבו שצריך לחלק בין רווק או פנוי לבין אדם נשוי, שבנשוי מותר הדבר כיוון שהוא כבר חייב בפרייה ורבייה, אך ברווק או פנוי הדבר אסור, שכן בזמן הוצאת הזרע אין הוא מחויב עדיין במצות פרייה ורבייה. ויש שכתבו שגם רווק או פנוי מותר להוציא זרעו ולהקפיאו, אם יש חשש שיתעקר עקב טיפול קרינתי או כימותרפיה, שכן חיוב פרייה ורבייה בעיקרו חל גם על רווק או פנוי, והוצאת הזרע נעשית בשביל הולדה, ולכן אין זה גדר זרע לבטלה.

י. למעשה מורים פוסקי דורנו גם לרווקים ופנויים לשמר זרע, ורצוי גם יותר ממנה אחת. התפיסה ההלכתית היסודית לפסיקה זו היא שמצות פרייה ורבייה חלה גם על הרווק והפנוי כמו על אדם נשוי, ולכן אין בהוצאת הזרע פעולה לבטלה אלא הכשר מצווה לשם קיום עתידי של מצות פרייה ורבייה.

יא. הפעולה של הקפאת זרע מהווה אמירה של תקווה לעתיד. לדוגמה, בחור רווק שניגש לטיפולי הקרנה וכימותרפיה כדי להתגבר על מחלת הסרטן, עלול להתייאש מעצם המחשבה שעל ידי טיפולים אלו יאבד את פוריותו, ועקב כך יהיה לו קושי להינשא ולהקים משפחה. לעומת זאת, אם הבחור הרווק יקפיא זרע ויידע, שעל ידי כך יש לו סיכוי סביר להינשא ולהקים משפחה, הדבר עשוי לעודד את רוחו באופן שיוכל לגייס את כל רצונו וכוחותיו הנפשיים והמעשיים כדי לטפל במחלה, כיוון שירגיש שיש טעם לחייו ודבר זה יחזק מאוד את רצונו להירפא.

יב. אופן הוצאת הזרע לפנוי - כיוון שפנוי אינו יכול לתת זרע באופנים המועדפים מבחינה הלכתית המצריכים בת זוג (כגון קונדום הלכתי), לכן הוצאת זרע לרווק או פנוי מותרת בעזרת ויברטור או בעזרת מכשיר אחר המיועד לכך (כגון PVS).

יג. אם אין שום אפשרות לתת זרע על ידי ויברטור, יש פוסקים שהתירו בשעת דחק גדולה כזאת לתת זרע אפילו בידיים.

יד. במקרים מתאימים, מתירים גם מתן זרע בגירוי חשמלי.

פיקוח הלכתי

טו. כמובן שהקפאת זרע כזאת חייבת להתבצע בפיקוח הלכתי מסודר, כדי למנוע טעויות וכדי לוודא באופן ברור ומוחלט שזהו זרעו של אותו אדם שמסר אותו. השגחה כזאת מבטיחה מניעת טעויות אנוש קריטיות במצבים רגישים כאלה. מכון פוע״ה נותן פיקוח הלכתי במקרים כאלה.

טז. ההמלצה היא להקפיא את הזרע במקומות שונים כך שגם אם חלילה תקרה תקלה במקום אחד, יישאר המקום השני מוגן ובטוח.

שימוש במנות זרע לאחר פטירה³¹

יז. ככלל, אין להשתמש בזרע קפוא של אדם שנפטר כדי להעמיד לו צאצאים לאחר מותו, ויש להשמיד את הזרע.

יח. במקרה שאדם נפטר ללא ילדים והשאיר זרע קפוא, והביע את רצונו להשתמש בזרעו כדי להעמיד לעצמו שם ושארית, ואלמנתו חפצה בכך מאוד, ישאלו שאלת חכם.

יט. גם אם השתמשו בזרע של אדם במקרה כזה והעמידו לו צאצאים, אין הדבר פוטר את אלמנתו מחליצה.

^31. פירוט ומקורות הובאו בספר פוע"ה בכרך השני, פרק מח - 'הזרעה מלאכותית', עמ' 322-317.

התמודדות נפשית ורגשית עם מחלת הסרטן

התמודדות עם סרטן השד אצל גברים

מחלת סרטן השד, המזוהה לרוב כמחלה של נשים, מהווה קושי רב עבור חלק מהגברים הסובלים ממנה. בושה ומבוכה הן תחושות שכיחות בקרב גברים בעקבות האבחנה, הניתוח באזור והיווצרות צלקת, וגברים רבים נמנעים מחשיפת גופם. בנוסף, לטיפול ההורמונלי המקובל (טמוקסיפן או מעכבי ארומטז) עלולות להיות תופעות לוואי כגון גלי חום, אובדן החשק המיני וקושי בהשגת זקפה. כיוון שסרטן השד נתפס כסרטן נשי או עקב תופעות הלוואי הללו, חלק מהגברים חשים קושי לגבי דימוי גופם והזהות הגברית שלהם. לעומת זאת, יש גברים שמרגישים שהמחלה אינה מאיימת על הזהות הגברית שלהם.

התמודדות עם מחלה מתקדמת

חשוב להבין שניתן להקל באופן משמעותי את הסבל ואף לשפר את איכות החיים, גם אם המחלה קיימת ומתקדמת. חלק מהגברים מעוניינים לטפל בקשיים שנוצרו בחייהם האינטימיים דווקא בתקופה זו, בה הם זקוקים יותר מכל לחום, לאהבה, למגע ולקשר רוחני ורגשי עם בת זוגם. בעזרת ייעוץ מקצועי ניתן לנסות לטפל בקשיים שנוצרו בתפקוד המיני ובקשר האינטימי, ובכך לשפר באופן ניכר את איכות החיים גם בשלב מתקדם של המחלה.

לעיתים קשה לשוחח בפתיחות עם האישה על המחשבות, השאלות, הדאגות והשאיפות של כל אחד מבני הזוג. האישה חוששת לא פעם להכאיב לבעלה, או לגרום לו תסכול, ולכן היא נמנעת מליזום קשר אינםימי גופני עמו ואף פתיחות רגשית ורוחנית עמו. לעומת זאת, יש זוגות המסוגלים לשוחח בפתיחות על התהליך שכל אחד מהם חווה, ואינם נמנעים ממגע, מקרבה, מליסוף, מהבעת חיבה ואהבה, ואף מקיום יחסי אישות. גם אם לאדם אין יכולת לקיים יחסי אישות מסיבות שונות כשהמחלה מתקדמת, הוא יכול לקבל תחושה של קיום שיש לו משמעות, מלאות חדשה ורוממות רוח. המפגשים האינסימיים העמוקים והכנים בינו ובין אשתו כשמחלתו מתקדמת, גם אם אינם כוללים יחסי אישות, יכולים להיות רגעים רוחניים עמוקים וחד פעמיים בעבור שניהם. הרב ואיש המקצוע יכולים לסייע בכך.

מסרים לאישה

• אין ספק שגם את וגם בעלך חווים תקופה קשה ומאתגרת. אמנם את יכולה להיות מקור חשוב לתמיכה ועידוד עבורו, אך גם את זקוקה לתמיכה ועידוד. לשם כך יש צורך בתקשורת פתוחה וכנה ביניכם ולעיתים ייעוץ מקצועי.
  
  
• ייתכן שבעלך יזדקק לעזרתך יותר מאשר בעבר. צריך להבין שיחד עם העזרה שאת מושיטה לו, יכולה להתעורר אצלו תחושה של פגיעה בדימוי העצמי שלו. את יכולה להביע בפניו את הערכתך כלפיו, שנשארה כבעבר גם כשהוא חולה ונזקק לעזרה.
  
  
• בנוגע להוצאת זרע לבטלה, ״תכן שאת מכירה הגדרה מסוימת. חשוב שתדעי שהפסיקה ההלכתית משתנה בנושאים האלו ובנושאים נוספים לפי המצב, וייתכן שאפשר להתיר דברים שאולי במצבים רגילים אסורים.
  
  
• ייתכן שבעבר בעלך היה מקדיש לך יותר ביטו״ אהבה וחיבה, וכעת יותר קשה לו עקב מצבו. זה לא אומר שהוא אוהב אותך פחות, אלא שיותר קשה לו לבטא זאת.

רווק/פנוי

גם אדם שאינו נשוי זקוק לתמיכה ולעידוד. משפחה וחברים הם מקור לתמיכה ולעידוד מעשי ורגשי כאחד. כדי לקבל עזרה צריך בדרך כלל לבקש אותה, גם אם הדבר כרוך באי נעימות מסוימת. לעיתים החברים והמשפחה רוצים לתת עזרה וסיוע, אך הם נבוכים מלהציעה וגם אינם יודעים מתי וכיצד הם יכולים לעזור.

הבקשה שלך לעזרה היא בקשה לגיטימית. אל תיתן לבושה למנוע ממך לקבל תמיכה.

רווק/פנוי - מחשבות על נישואין

במהלך הטיפולים יכול להיות שהאדם שחלה חושב ותוהה לגבי האפשרויות שלו להינשא בעתיד. מחשבות כאלה הן מחשבות חיוביות. יש כיום אפשרויות רפואיות נרחבות לטפל בהצלחה במחלות שנחשבו בעבר לחשוכות מרפא, ואנשים שחלו הצליחו להתרפא, להינשא ולהקים משפחה. חשיבה חיובית יחד עם תמיכה והכוונה יכולים לסייע לאדם כזה להתקדם לקראת מימוש מטרה נעלה זו.

להלן כמה הצעות מעשיות לקידום נושא זה:

- מהו המצב הרפואי בו האדם נתון?

- מהם הפתרונות לפגיעה בפוריות?

- האם יש צורך להקפיא זרע?

- מהן השפעות המחלה על התפקוד היומיומי?

- עד כמה נפגעת הפוריות?

- האם המחלה עוברת בתורשה?

- האם יחסי האישות עלולים להיפגע?

לאחר קבלת תשובה מהצוות הרפואי מומלץ לפנות למכון פוע"ה כדי לקבל הדרכה ומידע, כגון כיצד להוציא את הזרע; כמה מנות להקפיא והיכן; כיצד פועלת מערכת הפיקוח ההלכתי על הקפאת הזרע; האפשרויות השונות לפוריות התלויות בהחלמה מהמחלה; מה ומתי לספר לאישה המיועדת על המחלה והשלכותיה.

אל תחשוש מלפתוח אפשרויות לנישואין. גם אם נתקלת בסירוב, ייתכן שהמחלה שלך נתקבלה בפרופורציה בלתי מאוזנת. קושי למצוא בת זוג וסירוב מתקיימים גם אצל אנשים בריאים. אי אפשר להגיע להצלחה במציאת בת זוג ללא נטילת הסיכון של סירוב.

מיתוסים שכיחים הקשורים לסרטן וחיי אישות

לרבים מאיתנו יש מחשבות בקשר לחיים האינטימיים בזמן מחלת הסרטן וקבלת הטיפולים. חלקן מוטעות ועלולות לגרום לחששות, לפחדים מיותרים ואף לריחוק בין בני הזוג. הרשימה הבאה מתארת מיתוסים שכיחים בקרב הציבור.

כמו כן, יש גברים שעקב חוסר ידע, חושבים שדברים מסוימים אסורים מבחינה הלכתית, בעוד שניתן להתיר אותם במצבים הנידונים כאן. עלולות לקרות גם טעויות הפוכות, דהיינו שחושבים שדברים מסוימים הם אפשריים בעוד שיש בהם בעיה הלכתית.

המיתוס: "סרטן מידבק"

האמת: מחלת הסרטן אינה מחלה מידבקת. דווקא בזמנים כאלה חשוב להמשיך במגע גופני כחלק מהתקשורת הזוגית. אפשר גם לישון יחד. כמובן שהדברים אמורים כשבני הזוג מותרים ויש רצון הדדי לכך.

המיתוס: "חיי אישות עלולים להזיק לטיפול ולהחמיר את המחלה"

האמת: חיי אישות אינם מזיקים לטיפול. להיפך, חיי האישות והמגע המיני, האהבה והאכפתיות עשויים להועיל לאנשים שחלו בסרטן ולקרב בין בני זוג בתקופה קשה זו. המגע עשוי לשפר את מצב הרוח ואת החשש מחוסר אטרקטיביות שלעיתים חש האדם המטופל. בכל מקרה, יחסי אישות אינם גורמים לסרטן לתקוף שנית או להתפשט. בתקופות שבהן ערכי ספירת הדם נמוכים מהנורמה ויש סיכון להתפתחות זיהומים ודימומים, כדאי להיוועץ בצוות המטפל לגבי המצבים בהם חלה הגבלה זמנית כלשהי על קיום יחסי אישות.

המיתוס: "חיי אישות גורמים לסרטן לצמוח ולהתפתח"

האמת: חיי אישות אינם גורמים לסרטן לצמוח ולהתפתח.

המיתוס: "קרינה רדיואקטיבית עוברת לבת הזוג"

האמת: גברים המקבלים קרינה חיצונית אינם מהווים כל סיכון לסובבים אותם. מרגע שהורחקו ממקור הקרינה, אין בגופם שאריות קרינה. לעומת זאת, גברים שמקבלים קרינה בדרך אחרת (כגון קרינה פנימית - ברכיתרפיה, יוד רדיואקטיבי ועוד) חייבים לקבל הדרכה אישית לגבי התנהגותם עם בני הבית שנמצאים בקרבתם בכלל, ועל העיתוי והאופן שבו מותר להם לקיים חיי אישות בפרט. חשוב לציין שהמגבלה היא זמנית, עד פירוקו של החומר ולעיתים עד פינויו מהגוף.

המיתוס: "אי אפשר לחוות אורגזמה ללא קישוי מלא"

האמת: כדי לחוות פורקן אין צורך בהכרח בהשגת קישוי מלא. יש טיפולים העלולים לגרום לפגיעה בכלי דם או בעצבים השותפים לתהליך הקישוי (כמו הסרת ערמונית, שלפוחית שתן וחלחולת), אולם רמת ההורמון שאחראי על החשק והתפקוד המיני, הטסטוסטרון, נשמרת. במצבים כאלה, הגבר יחוש תשוקה וחשק מיני, למרות הקושי בהשגת קישוי. הוא יוכל לחוות פורקן באמצעי גירוי חלופ״ם, כגון גירוי של האיבר או של איברים אחרים של הגבר ושפיכה בפתח הנרתיק.

המיתוס: "בזמן פורקן של הגבר הכרחי שתהיה שפיכה"

האמת: יש טיפולים הגורמים למיעוט נוזל הזרע או להיעדרו (כמו קרינה לאזור, ניתוחים בהם מוציאים את בלוטת הערמונית ובלוטות הזרע או ניתוחים הגורמים ליציאת הזרע לכיוון שלפוחית השתן, במקום דרך השופכה). למרות היעדר שפיכה, הגברים יכולים לחוות פורקן, הנקרא ״פורקן יבש״ או ״אורגזמה יבשה״. מצב זה אינו מסוכן.

המיתוס: "יחסי אישות שאינם ספונטניים, מהנים פחות"

האמת: בעקבות המחלה והטיפולים, ייתכנו מצבים שבהם יש צורך להתכונן לקראת קיום יחסי האישות (כמו החלפת שקית סטומה, לקיחת תרופה לשיפור הזקפה, לקיחת נוגדי כאבים, מנוחה). התכוננות משותפת לחיי האישות עשויה להיות מהנה לא פחות מחיי אישות ספונטניים, לא רק בקרב אנשים שחלו. תכנון המפגש האינטימי, פינוי הזמן המתאים לכך והתכוננות אליו יכולים להגביר את התשוקה, הסבלנות וההנאה ההדדית, בדיוק כפי שבני זוג מתרגשים לקראת קיום יחסי אישות בליל שבת או בליל טבילה. דוגמה נוספת של תכנון חיים אישיים ופינוי זמן ייעודי לכך היא יציאה משותפת לחופשה או לאירוע.

שאלות נפוצות

מדוע חלק מהמטופלים חשים שינוי בתפקוד המיני בכלל, ובפרט ביכולתם להשיג קישוי או לחוות רצון לקיום יחסי אישות?

קישוי הוא תופעה פיזיולוגית המושפעת מגורמים גופניים ונפשיים כגון חוסר ודאות, ירידה בדימוי עצמי ובדימוי הגוף וחששות שונים. הגורמים הגופניים נובעים מהמחלה ומהטיפולים בה (קרינה, ניתוח, טיפול כימי, טיפול מכוונן, טיפול הורמונלי, טיפול לאיזון תסמינים). השינויים ביכולת להגיע לקישוי ובתפקוד המיני לא יופיעו בהכרח אצל כל אחד. הדבר תלוי בסוג הטיפול, בתפקוד המיני לפני המחלה, בטיפול התרופתי, בטיב הקשר עם בת הזוג ועוד.

האם יש סיכוי שהקושי ביכולת להגיע לקישוי ולשמרו והשינוי ברצון לקיים יחסי אישות, שנגרמו כתוצאה מהטיפולים, יחלפו? ומתי?

התשובה אינה חד-משמעית. החזרה לתפקוד כפי שהיה טרם המחלה תלויה בסוג הטיפול שהאדם מקבל וביכולת התפקודית לפני המחלה. לדוגמה, ניתוחים באגן עלולים לפגוע בעצבים ובכלי הדם החיוניים למנגנון הקישוי. במצב שבו ניתן לשמור את העצבים השותפים לתהליך הקישוי בעת הניתוח, הסיכוי גדול יותר ששיקום התפקוד המיני יהיה מהיר יותר. למרות זאת, שיפור היכולת להשיג קישוי לאורך זמן תלוי בגורמים נוספים, כגון גיל המנותח, מחלות רקע ומצב תפקודי טרם הניתוח. דוגמאות נוספות אפשר למצוא בחוברת זו. ניתן להתייעץ עם איש מקצוע לגבי פתרונות לבעיות הקשורות להשגת קישוי ולתפקוד המיני בכלל.

אם התפקוד המיני חשוב לך, מומלץ לחזור לקיום ח״ אישות מוקדם ככל האפשר, ואף להיעזר בפתרונות שונים לצורך כך, כדי לשמר את תפקוד האיבר הגברי. בקש שיחה עם רופא הבקיא בשימור התפקוד המיני לאחר טיפולים. לאחר קבלת הסבר על האפשרויות השונות, תוכל להיעזר בפתרון המתאים עבורך כדי לשמר את התפקוד המיני ככל האפשר.

כיצד ייתכן שהחשק המיני והתשוקה קיימים למרות הקשיים בהשגת זקפה?

מנגנון הזקפה ומנגנון החשק הם מנגנונים שונים, אמנם קרובים, אך לא בהכרח תלויים זה בזה. באופן בסיסי, החשק המיני תלוי בנוכחותם של הורמונים ובמצב נפשי המעודד את הרצון לקיים יחסי אישות, בקשר הזוגי ובהרגלים האינטימיים בין בני הזוג. לעומת זאת, היכולת להשיג זקפה תלויה לא רק בנוכחות הורמונים, אלא גם בתקינות כלי הדם והעצבים החיוניים לתהליך הזקפה. כך יכול לקרות, שגבר אשר כלי הדם והעצבים באזור האגן שלו נפגעו בעקבות ניתוח שעבר באזור, עדיין יחוש רצון ותשוקה לקיים יחסי אישות, כיוון שרמת הורמון הטסטוסטרון לא השתנתה בעקבות הניתוח. במקרה כזה, יוכל אותו גבר לקבל ייעוץ לגבי פתרונות לשיפור יכולת השגת הזקפה, או להגיע לפורקן גם ללא השגת זקפה. התייחסות הובאה גם לעיל, עמי 26.

האם יש הגבלות לגבי קיום חי אישות בזמן הטיפולים?

חיי אישות בזמן הטיפול אינם מזיקים לבריאות, הם יכולים לעודד את האדם והם חלק מהבריאות הנפשית של בני אדם בכלל, אך במצבים מסוימים ייתכנו הגבלות שונות באופן זמני התלויות בסוג הטיפול. כך לדוגמה, במקרה שנמדד מספר נמוך של טסיות דם (טרומבוציטים) או של תאים לבנים (לויקוציטים), בשל סכנה של דימום או זיהום; במקרה כזה, הצוות המטפל יכול להדריך את האדם שחלה להימנע מקיום יחסי אישות עד אשר ערכי ספירות הדם יאפשרו זאת. דוגמה נוספת, מגבילה יותר, יכולה להיות במקרה שאדם שחלה בסרטן מקבל טיפול ביוד רדיואקטיבי. במקרה זה הוא מוגבל באופן זמני בהתקרבות פיזית לבני אדם אחרים. בשל סיבות כאלה ואחרות יש להתייעץ עם רופא או אחות לגבי העיתוי בו ניתן לקיים ח״ אישות, סוג ההגבלות ומשך זמנן המשוער.

האם יש מצבים שבהם קיימת הנאה למרות חוסר השפיכה?

ייתכנו מצבים שבהם יש שפיכה אחורית או שכלל אין שפיכה (הסבר מהי שפיכה אחורית ושפיכה יבשה מובא בעמי 32). תופעות אלו מוכרות ואינן מסוכנות. יש גברים המדווחים על מידה דומה של הנאה בעת פורקן עם שפיכה וללא שפיכה, בעוד שאחרים מדווחים על שינוי באופי ההנאה.

האם במהלך יחסי אישות עלול האדם שחלה להדביק את אשתו?

התשובה היא בהחלט לא. סרטן אינו מחלה מידבקת! האישה אינה יכולה להידבק בסרטן מבעלה, כולל בעקבות יחסי אישות.

האם קיום יחסי אישות עלול לגרום למחלת סרטן?

חיי אישות אינם גורמים לסרטן. לעיתים, זיהומים שונים, המועברים באמצעות מגע מיני, עלולים להוות גורם סיכון לסרטן, דוגמת זיהום על ידי נגיף הפפילומה האנושי (HPV) המהווה גורם סיכון לסרטן צוואר הרחם, או איידס.

האם חיי אישות עלולים להחמיר את מחלת הסרטן?

לא. אם היחסים האינטימיים נובעים מתוך רצונם של בני הזוג, הפעילות המינית עשויה אף להועיל להם. ביטויי חיבה של בת הזוג עשויים לתמוך באדם המטופל באופן משמעותי.

כיצד ניתן להתגבר על בעיית העייפות?

עייפות הינה תופעה שכיחה בקרב האוכלוסייה באופן כללי ואצל אנשים שחולים בסרטן בפרט, והיא עלולה להשפיע על החיים האינטימיים. העייפות יכולה להיות מושפעת מגורמים חיצוניים, כגון טיפולים למחלת הסרטן, תזונה, היעדר פעילות גופנית, היעדר שינה סדורה, וגורמים פנימיים כגון אישיות ומצב רגשי. חשוב להתייחס גם לתקופה טרם המחלה, האם היו בה גורמי תשישות. יש גם מחלות העלולות להשפיע, כגון אנמיה על רקע הטיפולים הכימיים או חוסר ברזל בדם.

כדאי להיות גמישים לגבי השעה ביום בה מקיימים יחסי אישות, בהתאם למידת העייפות שבני הזוג חשים, ובמצבים כאלה הדבר מותר גם מבחינה הלכתית.

מחקרים רבים הצביעו על כך, שפעילות גופנית סדירה, כגון הליכה, משפרת באופן ניכר את תחושת העייפות. פעילות גופנית סדירה משחררת מתחים, משפרת את מצב הרוח ואת התפקוד הכללי.

כיצד אדם שמדווח על בעיות בתפקוד המיני יכול לדעת מהו הטיפול הטוב עבורו?

כאשר יש בעיה או שאלה כלשהי בנושא התפקוד המיני, ניתן לפנות לרופא המטפל או לאחות. במידת הצורך, הם יפנו למומחה בנושא מיניות. המומחה יציג את הפתרונות האפשריים, ויחד עם הפונה יוחלט על השיטה הטובה ביותר עבורו. למרות מגוון הטיפולים הקיימים לבעיית האין אונות, חשוב לקבל ״עוץ מקצועי ולא לקבל החלטות לבד.

האם סטומה יכולה להקשות על קיום יחסי אישות?

כאשר אדם נתקל בבעיות בטיפול בסטומה, או כשהוא עדיין לא התרגל לנוכחותה בגופו, הוא עלול לחוש לא בנוח במצב מיני. מצב זה הוא לרוב זמני וניתן לטפל בו. הימצאות הסטומה בפני עצמה אינה מהווה מכשול לקיום יחסי אישות. מומלץ להתייעץ עם אחות הסטומה בבית החולים או מטעם קופת החולים, לגבי ציוד למניעת דליפות ולמניעת ריחות ואף במקרים מסוימים לגבי ציוד ייחודי למפגש המיני. בעמוד 44 מפורטות המלצות להתכוננות לח״ אישות עם סטומה.

האם קיים הכרח להשתמש באמצעי מניעה בזמן הטיפולים?

יש מטפלים רפואיים הממליצים בזמן הטיפולים להשתמש בקונדום מהסיבות הבאות:

1. לשם הגנה על האדם שחלה מפני זיהומים עקב פגיעה במערכת החיסונית בעקבות הטיפולים. מטפלים אחרים טוענים שבמידה וקיימת אישה קבועה ושמירה על היגיינה נאותה, אין צורך להשתמש בקונדום מסיבה זו.
2. לשם הגנה על האישה בשל האפשרות שבהפרשות ובנוזלי הגוף יופרשו תוצרי הלוואי של הטיפולים הכימיים.
3. לשם הגנה מפני היריון בשל חשש מפני היווצרות מומים בעובר.
4. לאחר ברכיתרפיה (קרינה פנימית) לסרטן הערמונית, יש להשתמש בקונדום לתקופה מוגבלת. אין הגבלה בקיום יחסי אישות ללא חדירה.

למעשה, כיון שהדבר נתון במחלוקת בין הרופאים, כל אדם יקבל הדרכה אישית מהצוות המטפל שלו. לאחר קבלת חוות הדעת הרפואית, אדם כזה יכול לפנות למכון פוע"ה ולברר את ההתייחסות ההלכתית לכך.

שימוש בקונדום לאחר טיפולים אונקולוגיים:

• בסרטן הערמונית לאחר ניתוח אין שום מגבלה ולא צריך להשתמש בקונדום.
• לאחר קרינה חיצונית אין צורך בקונדום.

האם קיימת הגבלה בקיום חוויות אינטימיות בתקופת מחלה מתקדמת?

דווקא בזמנים של בריאות רעועה ביותר, נגיעה, ליטוף, שיתוף ואינטימיות רגשית חשובים ביותר ובכל גיל. בתקופת מחלה מתקדמת לאדם יש צורך בחיבה, בשיתוף רגשות ובמגע. תפקידה של בת הזוג לתמוך, לאהוב ולסייע, ומומלץ לזכור את חשיבותם של קרבה פיזית, מגע אינטימי וקיום תקשורת זוגית, פתוחה ומשותפת, המסייעים בהתמודדות המשותפת עם המחלה.

כיצד יש לנהוג אם יש צורך בנטילת תרופות או מריחת משחות בשבת?

הטיפולים השונים במחלת הסרטן מצריכים לעיתים טיפול תרופתי ממושך, גם בשבתות ובחגים. להלן הנחיות ללקיחת תרופות בשבת ובצומות:

1. לחולה שאין בו סכנה מותר לקחת תרופות בשבת³².
2. מותר לקרוע את נייר העטיפה שסביב הגלולה, אך לא יקרע במקום האותיות, אלא ביניהן, אפילו באותה מילה.
3. מותר לחתוך גלולה או פתילה לשני חצאים שווים, כדי להשתמש רק בחציה, ואין בזה משום איסור מחתך. יש לציין שיש גלולות שאסור לחתוך אותן מסיבות רפואיות. אפשר להתייעץ עם הרוקח בעניינים כאלה.
4. מותר לקחת תרופות שאין בהן טעם בצומות ובתשעה באב וביום הכיפורים. בצומות רגילים מותר גם לשתות מים לצורך בליעת התרופות, ובתשעה באב וביום הכיפורים מותר לבלען ללא מים, או עם מים מרים, כמפורט בהערה³³.
5. מותר למרוח שמנים נוזליים בשבת. אסור למרוח משחות אך מותר לשימן על הגוף ואז יימרחו מעצמן. בשעת הדחק, מי שיקל במקום חולי, למרוח בשינוי³⁴ משחה שנספגת בעור, יש לו על מה שיסמוך³⁵.

הדיון כאן הוא לגבי נטילת תרופות ולא לגבי צורך במניעת התייבשות. ברור שאם יש הוראה רפואית לשתות בצום, יש חיוב גמור לנהוג בדיוק לפי ההוראות הרפואיות.

באלו תרופות טבעוניות, או טיפולים משלימים, ניתן להשתמש כדי לשפר את הקשר האינטימי הזוגי?

אין לקחת שום תרופה או טיפול כלשהו מבלי לקבל אישור רפואי לכך. המערכת הרפואית היא האחראית לבריאותך ולטיפולים שאתה מקבל. יש להימנע מפנייה לגורמים כלשהם שאינם מוסמכים להעניק טיפול רפואי, וכן להימנע משימוש בתרופות, תכשירים או טיפולים כלשהם, שהתקבלו או הומלצו על ידי חברים, בני משפחה או כל גורם אחר שאינו רפואי. על כל טיפול או תרופה כלשהי יש לקבל את אישור הצוות הרפואי המטפל. גם אם התכשיר או הטיפול נחשב 'בדוק ומנוסה' או 'טבעי' או אם הרב המליץ על כך - אין לעשות בו שימוש ללא אישור רפואי. הרב אינו רופא מוסמך. בכל סוגיה או דאגה - יש להתייעץ עם הצוות הרפואי המטפל, כולל הרופא והרב, או עם איש מקצוע מוסמך אחר, בהתאם לבעיה.

האם אני חייב לקיים יחסי אישות עם אשתי כשאני מותש מהמחלה ומהטיפולים?

שאל את עצמך אם אינך רוצה לקיים יחסי אישות כתוצאה מתשישות, או כתוצאה מבעיות אחרות. אם מדובר בתשישות - אינך מחויב, אך יחס אוהב, מכבד ומסביר לאשתך חיוני להמשך טיפוח הזוגיות ביניכם. אם מדובר בבעיות אחרות, ראוי ורצוי ללכת לייעוץ זוגי ולטפל בשלום הבית. שיפור בשלום הבית יכול לחזק אותך גם בהתמודדות עם מחלתך.

חשוב לדעת:

• פרק הזמן שבין הניתוח ובין חידוש קיום יחסי האישות משתנה, ותלוי בסוג הניתוח, במוכנותך ובקצב החלמתך. יש להתייעץ בנושא זה עם הרופא המנתח.
• אין מניעה לקיים יחסי אישות גם אם הותקן צנתר (עירוי). במקרה זה כדאי להיזהר מפגיעה בו.
• בתקופת הטיפולים במחלת הסרטן, קורה, לעיתים קרובות, שהמערכת החיסונית אינה מתפקדת כראוי. מומלץ להתייעץ עם הצוות הרפואי המטפל בנוגע לאפשרות קיום יחסי אישות בתקופה זו.
• במצב בו חל שינוי כלשהו בבריאותה של בת הזוג - אם חלתה בשפעת או במחלה נגיפית כלשהי או במחלת עור או במקרה של הפרשה כלשהי מאיברי המין - יש להתייעץ עם הצוות הרפואי המטפל בנוגע לקיום יחסי אישות.

למי ניתן לפנות לקבלת ייעוץ מיני?

• בשאלות הלכתיות ואמוניות ולצורך התייעצות, אפשר לפנות למכון פוע״ה. השירות ניתן בטלפון 02-6515050 ללא תשלום.
• באגודה למלחמה בסרטן ניתן לקבל ייעוץ מיני ראשוני, זוגי או פרטני, על ידי אחות אונקולוגית מומחית בתחום. במהלך הייעוץ ניתנים מידע, הכוונה והפניה למומחים על פי הבעיה שהוצגה. השירות אינו כרוך בתשלום ואין צורך בהפניה כדי לקבל את הייעוץ. יש לתאם פגישה בטל. 03-5721643.
• קבוצות מידע ותמיכה: ההשתתפות בקבוצה נותנת הזדמנות להאזין לניסיונם של אחרים, לקבל ולמסור מידע חיוני ולהעלות נושאים רלוונטיים הקשורים להשלכות הפיזיות והרגשיות של המחלה והטיפולים. האגודה למלחמה בסרטן מפעילה קבוצות תמיכה גם לגברים שחלו בסרטן. לפרטים והצטרפות לקבוצות התמיכה הקרובה למקום מגוריך ניתן לפנות בשיחת חינם ל'טלמידע' של האגודה למלחמה בסרטן בטל. 1-800-599-995.
• ניתן לפנות לצוות המטפל במרכזים הרפואיים, שיוכל לענות על חלק מהשאלות והבעיות שהתעוררו בתפקוד המיני. במקרים אחרים יוכל הצוות להמליץ או להפנות את הפונה למומחים מקצועיים (דוגמת אורולוג, פסיכולוג, סקסולוג, מרפאת פוריות, מטפלת במיניות באגודה למלחמה בסרטן או במרכז הרפואי, מכון פוע"ה ועוד).
• במרכזים רפוא"ם רבים ואף בקהילה קיימות מרפאות ייחודיות לייעוץ ולטיפול בבעיות בתפקוד מיני. ברוב המרכזים הביקור במרפאה כרוך בתשלום. ניתן להתקשר ל'טלמידע' של האגודה למלחמה בסרטן ולקבל מידע על אודות מרכזים בהם ישנן מרפאות כאלה או למטפלת במיניות באגודה למלחמה בסרטן, בטל. 03-5721643.
• ניתן לפנות לרופא המטפל בקופת החולים. במקרים מסוימים יוכל הרופא לסייע בפתרון הבעיה, ובמקרים אחרים יפנה לאנשי מקצוע אחרים.

^32. הגדרות חולה שאין בו סכנה מובאות בשמירת שבת כהלכתה פרק לג. לענייננו כל חולה סרטן נחשב לפחות לחולה 32 שאין בו סכנה ולעתים גם לחולה שיש בו סכנה ולכן מותר לו לקחת תרופות בשבת בכל מקרה.

^33. הרב יצחק זילברשטיין הורה לרבני פוע"ה בפגישה עמו, שניתן להכין מים מרים על ידי הכנת תמצית מרוכזת של תה 33 מריר [כגון קמומיל] ולשתות עם מעט מתמצית זו את התרופה. אם התרופה הכרחית וקשה לבליעה באופן זה, יכול סמ"ק. 35לבלוע את התרופה עם מעט מים רגילים, פחות ממלוא לוגמיו, דהיינו כ-35 סמ"ק.

^34. כגון למרוח בגב היד.

^35. על פי תורת האדם לרמב"ן, שער המיחוש. ראה שמירת שבת כהלכתה פרק לג, ב; וכן שם הערה נח.

סיכום

• אבחנה של מחלת סרטן יכולה להכניס את המשפחה ואת בני הזוג למשא התמודדות עם מצב מורכב. בכל שלב יכולים לחול שינויים במצב הפיזי והרגשי, גם לאדם שחלה וגם לאשתו. מילת המפתח להתמודדות היא חמלה אישית והדדית. נסה לעבור משא זה בסבלנות ולדעת שיש אנשי מקצוע ואנשי דת שאפשר לשוחח איתם בקשר לכל נושא ועניין בכל צעד.
  
  
• החיים האינטימיים מהווים אחד המדדים החשובים באיכות החיים. ניתן לשפר אותם על ידי קבלת מידע אמין, ייעוץ מקצועי ועל ידי ייעוץ ופסיקה הלכתית מתאימים.
  
  
• למרות השינויים בתפקוד המיני בעקבות מחלת הסרטן והטיפולים בה, לא כדאי לוותר על המגע, החיבוק והליטוף, על ביטויי החיבה, האהבה וההערכה, ועל השיתוף ההדדי במחשבות, במצוקות, במשאלות ובהעדפות של כל אחד מבני הזוג.
  
  
• מבחינה הלכתית ורוחנית חשוב שבני הזוג ישתדלו להיות מותרים, במידה והדבר מתאים לשניהם. יש מצבים בהם יש לבני הזוג שאלות הלכתיות אם הם מותרים. כדאי לשאול ולברר במיוחד במצבים כאלה על כל האפשרויות שניתן להקל בהן כדי להיות מותרים, וגם על אפשרויות בהן ניתן לא להיאסר או להאריך את ימי הטהרה. התייעצות כזאת רצויה ומקובלת ויכולה להתקיים עם כל אחד מרבני פוע"ה.
  
  
• חשוב להעביר את מרכז הכובד ממה שהשתנה וקשה לביצוע למה שאפשר ללמוד וליהנות ממנו.
  
  
• מפגש אינטימי מתוכנן יכול להיות מהנה, מענג ומספק אף יותר ממפגש אינטימי ספונטני.
  
  
• כל גבר הוא בעל אישיות, כישורים ותכונות ״חודיות, הנשארים חלק ממנו, גם אם במהלך הטיפולים מתרחשים שינויים בתפקודו המיני. כאשר גבר יעריך ויקבל את עצמו כפי שהוא, יש סיכוי רב שגם האחרים יקבלו אותו ככזה.
  
  
• אם היו אתגרים וקשיים בזוגיות טרם המחלה, זו הזדמנות לאיש שחלה ולאשתו לקבל ייעוץ ולשפר את הזוגיות למען תמיכה הדדית וסיכוי לחיים משותפים, מלאים ומספקים יותר בעתיד.
  
  
• תמצית המיניות טמונה בחיבור הרגשי והייחודי של כל גבר עם אשתו. חיבור כזה יכול להתהדק בכל שלב של מחלת הסרטן, למרות השינויים שחלו בתפקוד המיני.
  
  
• אם טרם מצאתם מענה מלא לשאלות ובעיות שונות בחוברת, אפשר ואף רצוי לפנות בבקשת עזרה ליועצים תורניים שהתמחו בנושא.

מערך הסיוע, המידע והתמיכה של האגודה למלחמה בסרטן

למידע על מערך התמיכה של האגודה למלחמה בסרטן