מבוא
מהי לוקמיה לימפובלסטית חריפה?
גורמי הסיכון למחלה
תסמיני המחלה
דרכי האבחון
סיווג המחלה
תכנון הטיפול
טיפול כימי (כימותרפיה)
טיפול תומך (פליאטיבי) להקלת תסמיני המחלה
טיפול ביולוגי (מכוונן, ממוקד מטרה)
טיפול כימי במינון גבוה בתמיכת תאי גזע ("השתלת תאי גזע")
טיפול בקרינה (רדיותרפיה)
מצב הפוגה מהמחלה (רמיסיה)
השפעות הטיפולים על הפוריות
מעקב
מחקרים וניסויים קליניים
התמודדות רגשית עם מחלת הסרטן
מערך התמיכה והסיוע של האגודה למלחמה בסרטן
המידע המובא בהמשך עוסק בלוקמיה לימפובלסטית חריפה (ALL), ומטרתו לשפוך אור על אבחון המחלה, סוגי הטיפולים, תופעות הלוואי וההתמודדות. עם זאת, מידע זה הוא כללי בלבד, ורק הצוות הרפואי המטפל בך ומכיר היטב את פרטי הרקע הרפואי שלך ואת נתוני מחלתך, יכול לייעץ לך בכל הנוגע לטיפול.
באופן תקין, תאי הגוף השונים מתחדשים באמצעות חלוקה מבוקרת. אם התהליך יוצא משליטה מסיבה כלשהי, התאים ממשיכים להתחלק ללא בקרה ונוצר תהליך סרטני.
תאי מערכת הדם נוצרים במח העצם - חומר ספוגי הממלא את העצמות ומצוי בעיקר בעצמות האגן, עמוד השדרה ועצם החזה (סטרנום). תאי הדם נוצרים מתאים הנקראים 'תאי גזע' (תאי אב), המתפתחים לשני סוגים:
תאי גזע לימפואידים - מתפתחים לתאי דם לבנים הנקראים 'לימפוציטים' וחיוניים למערכת החיסון של הגוף.
תאי גזע מיאלואידים - מתפתחים לתאי דם אדומים הנושאים את ההמוגלובין, לתאי דם לבנים הנקראים 'מונוציטים' ו'נויטרופילים' ('גרנולוציטים'), ולטסיות דם המסייעות בקרישת הדם ובעצירת דימומים.
מחלות סרטן הדם (ממאירויות המטולוגיות) משפיעות על הייצור והתפקוד של תאי הדם. תהליך התפתחות תאי הדם התקין מופרע על ידי צמיחה בלתי מבוקרת של סוג לא תקין של תאי דם. שגשוג תאי דם לא תקינים אלה מדכא את תאי מערכת הדם הבריאים, ומונע מהם לבצע תפקידים חיוניים, כמו התמודדות עם זיהומים או מניעת דימום רציני.
כאשר תאי הדם הלא תקינים מצטברים בדם, הם עלולים להתפשט לבלוטות הלימפה, לטחול, לכבד, לריאות ולכליות, ולהשפיע על תפקודים שונים בגוף.
לוקמיה היא מחלה ממארת של תאי הדם הלבנים. לחולים בלוקמיה יש לרוב יותר תאי דם לבנים מהנורמה, וההתנהגות של התאים האלו שונה משל תאי דם לבנים תקינים. קיימים חמישה סוגים מוכרים של לוקמיה, ולכל אחד מהם מאפיינים וטיפול ייחודיים:
לוקמיה לימפובלסטית חריפה (ALL)
לוקמיה מיאלובלסטית חריפה (AML)
לוקמיה לימפוציטית כרונית (CLL)
לוקמיה מיאלואידית כרונית (CML)
לוקמיה של תאים שעירים (HCL)
לוקמיה לימפובלסטית חריפה (Acute lymphocytic leukemia - ALL) היא לוקמיה של הלימפוציטים, המתפתחת בשלב שבו הם עדיין אינם בשלים. בשלב זה הם קרויים 'לימפובלסטים' או 'תאים בלסטים'. במצב רגיל, תאי דם לבנים מתרבים בצורה מבוקרת. בלוקמיה, לעומת זאת, תהליך זה יוצא מכלל שליטה, והתאים מתרבים ללא בקרה, בלי שהבשילו. תאים צעירים אלו ממלאים את מח העצם ומונעים את ייצורם של תאי הדם התקינים.
מכיוון שהלימפובלסטים אינם בשלים, הם אינם ממלאים את תפקידם כראוי, ולכן הסיכון להתפתחות זיהום עולה. מח העצם ש'נתפס' על ידי תאי הלוקמיה, אינו יכול לייצר תאים לבנים נורמליים, תאי דם אדומים וטסיות דם בכמות ובאיכות הנדרשות. בעקבות כך מופיעים תסמיני אנמיה ונטייה לדמם. לוקמיה לימפובלסטית חריפה עלולה לערב גם את בלוטות הלימפה, ולגרום להגדלתן.
משמעות המילה 'חריפה' היא שהמחלה מתפתחת במהירות ועלולה להחמיר בזמן קצר. חולי ALL זקוקים לטיפול מיידי.
המחלה נפוצה בעיקר בקרב ילדים צעירים ובקרב מבוגרים מעל גיל 50, אך ניתן לחלות בכל גיל. ALL היא סוג הלוקמיה הנפוץ ביותר בקרב ילדים. המחלה שכיחה מעט יותר בגברים מאשר בנשים.
הגורמים ללוקמיה לימפובלסטית חריפה אינם ידועים. ממחקרים שנערכו בנושא מתברר כי הסיכון לחלות במחלה אינו עולה בעקבות חשיפה לשדות אלקטרומגנטיים, מגורים בסמיכות לכבלים אלקטרוניים רבי עוצמה, חשיפה לגז ראדון או שימוש בטלפונים סלולריים. עם זאת, ישנם כמה גורמי סיכון שעלולים להגביר את האפשרות לחלות ב-ALL:
מחלות על רקע גנטי - מרבית מקרי ALL אינם נגרמים בשל גן תורשתי פגום, כך שבני משפחתו של חולה אינם נמצאים בסיכון גבוה יותר לחלות במחלה. עם זאת, אנשים בעלי הפרעה גנטית מסוימת, כמו תסמונת דאון, אנמיה ע״ש פנקוני (Fanconi Anemia), תסמונת לי-פראומני, אטקסיה טלנגיאקטזיה, תסמונת בלום ותסמונת קליינפלטר נמצאים בסיכון גבוה יותר מהאוכלוסייה הכללית לחלות במחלה זו.
חשיפה לכימיקלים - במקרים חריגים אפשר לחלות בעקבות חשיפה לכימיקלים, כגון בנזן (Benzen) או ממיסים אחרים המשמשים בתעשייה. בנזן מצוי גם בעשן סיגריות, כמו גם כמה דבקים, מוצרי ניקוי, חומרי ניקוי, חומרי אמנות ומסירי צבע.
נגיפים - לעיתים נדירות המחלה יכולה להיות קשורה לזיהום נגיפי (ויראלי) קודם. זיהומים כאלה כוללים נגיף לוקמיה של תאי T אנושי 1 או נגיף אפשטיין-בר.
קרינה - חשיפה לרמות גבוהות וחריגות של קרינה (כגון בעקבות תאונה גרעינית או פיצוץ אטומי) מוכרת כגורם המעלה את הסיכון לחלות ב-ALL.
התסמינים העיקריים נובעים מעלייה במספר הלימפובלסטים בדם, ועלייה זו מפחיתה את מספרם של תאי הדם התקינים. כתוצאה מכך מופיעים:
נדיר שלא יופיע אף אחד מתסמינים אלו והמחלה תאובחן בבדיקת דם שגרתית. תסמינים ללוקמיה לימפובלסטית חריפה עלולים להופיע בתוך שבועות אחדים, ואת הטיפול במחלה יש לקבל בהקדם האפשרי. בכל מקרה של הופעת תסמינים אלו - יש לפנות לרופא, אולם, יש לזכור כי תסמינים דומים עלולים להופיע גם במחלות אחרות, שאינן מחלות סרטן.
בדרך כלל הפגישה הראשונה היא עם רופא משפחה. הוא יבצע בדיקה גופנית ויפנה אותך לבדיקות דם. אם מתוצאות בדיקות הדם עולה חשש לממצא חשוד כלשהו, תופנה להתייעצות עם רופא המטולוג, המתמחה בטיפול ובאבחון מחלות הקשורות בתאי הדם. ההמטלוג יבדוק את ההיסטוריה הרפואית שלך, יבצע בדיקה גופנית ויפנה אותך לבדיקות דם נוספות, שימדדו את כמות תאי הדם השונים בגופך.
אם נמצאה עדות לנוכחות תאים לוקמיים בדם, יהיה צורך לבצע דגימת מח עצם. זוהי הבדיקה החשובה ביותר לאיתורה של מחלת הלוקמיה, המספקת את המידע הדרוש לתכנון הטיפול המתאים והטוב ביותר עבורך.
בבדיקה נוטלים דגימה קטנה של מח עצם מחלקה האחורי של עצם האגן או עצם החזה. הדגימה נבחנת במיקרוסקופ במעבדה כדי לאתר תאי דם לבנים שאינם תקינים. אם יאותרו ויזוהו תאים לא תקינים, ניתן יהיה לקבוע מהו סוג הלוקמיה. דגימת מח העצם נעשית בהרדמה מקומית או כללית. לאחר הרדמת האזור תוחדר בעדינות מחט מיוחדת לעצם, ובעזרת מזרק תישאב דגימה ממח העצם. לעיתים יש גם צורך בנטילת רקמה קטנה ממח העצם, ואז הבדיקה תימשך עוד כמה דקות.
את הבדיקה אפשר לבצע במסגרת אשפוז רגיל או אשפוז יום, והיא נמשכת כ-15 עד 20 דקות. בעת הבדיקה תיתכן אי-נוחות, אולם היא תחלוף תוך זמן קצר. בחלק מבתי החולים נהוג לתת תרופת הרגעה קצרת טווח, שמאפשרת שינה בזמן הבדיקה. בסיום הבדיקה תיתכן תחושת כאב קל או אי-נוחות במשך כמה ימים, וניתן ליטול משככי כאבים כדי להקל את הכאב.
בדיקות דם ודגימת מח עצם עשויות להראות באיזה סוג של לוקמיה לימפובלסטית חלית (לוקמיה של לימפוציטים מסוג B או מסוג T). כאשר הרופאים יידעו בדיוק באיזה סוג מחלה מדובר, הם יוכלו לתכנן טוב יותר את הטיפול היעיל והמתאים לך.
בדיקה זו בוחנת את הכרומוזומים (פיסות ארוכות של דנ"א) בתוך התאים. תאים אנושיים רגילים מכילים 23 זוגות של כרומוזומים (צרורות של דנ"א). ב-ALL יש לפעמים שינויים בכרומוזומים. מדובר בשינויים שנרכשים במהלך החיים ולא בשינויים תורשתיים.
השינוי הנפוץ ביותר ב-ALL הוא טרנסלוקציה, שבה שני כרומוזומים מחליפים חלק מהדנ"א שלהם, כך שחלק מכרומוזום אחד נקשר לחלק מכרומוזום אחר. זיהוי השינויים הללו יכול לעזור לזהות סוגים מסוימים של ALL, ולסייע בהתאמת הטיפול. מסיבה זו בדיקת כרומוזומים היא חלק סטנדרטי מבדיקות האבחון של ALL.
בקרב כ-25% מחולי ALL מבוגרים קיים פגם כרומוזומלי גנטי הנקרא 'כרומוזום פילדלפיה', פגם אותו ניתן לאתר בבדיקות ציטוגנטיות. פגם זה מופיע כאשר חלק מכרומוזום 9 (גן ABL) עובר טרנסלוקציה לכרומוזום 22 (גן BCR) בעת חלוקת התא. פעולה זו יוצרת גן חדש (BCR-ABL), המייצר את האנזים טירוזין קינאז. אנזים זה מעודד את מח העצם לייצר תאי דם לא תקינים. פגם זה אינו תורשתי.
צילום רנטגן של החזה יתבצע כדי לאבחן בלוטות לימפה מוגדלות בבית החזה.
בבדיקה זו נלקחת דגימה קטנה מהנוזל הסובב את חוט השדרה כדי לבדוק אם תאי הלוקמיה התפשטו לנוזל זה. לאחר זריקת הרדמה לחלקו התחתון של הגב, תוחדר בעדינות לעמוד השדרה מחט השואבת דגימת נוזל קטנה. תיתכן אי-נוחות קלה בעת הבדיקה, אך היא תימשך כמה דקות בלבד. לאחר הבדיקה ייתכן שתתבקש לשכב במשך כמה שעות. חלק מהאנשים סובלים מכאבי ראש. ניתן להיעזר במשכך כאבים.
ייתכן שתתבקש לעבור בדיקות הדמיה נוספות, כגון CT ,MRI ואולטרה-סאונד כדי לבדוק אם תאי הלוקמיה התפשטו לאיברים שונים בגוף.
ייתכן שיחלפו כמה ימים או שבועות עד שכל תוצאות הבדיקות יתקבלו ועד שתיפגש עם ההמטלוג. מומלץ להיעזר בבני המשפחה או בחברים קרובים היכולים לתמוך ולסייע.
ללוקמיה לימפובלסטית חריפה יש סוגים ותתי-סוגים שונים.
ישנם שלושה סוגים של לימפוציטים:
לכ-85-75% מהאנשים עם ALL יש לוקמיה של תאי B. לכ-25-15% יש לוקמיה של תאי T הנקראת גם 'לוקמיה לימפובלסטית מסוג T מוקדמת'. לוקמיה של תאי T נחשבת אגרסיבית יותר. מחלה מהסוג של תאי NK היא נדירה למדי.
לוקמיה מסוג B נחלקת לתתי-סוגים:
לכ-20% עד 25% מחולי B-cell ALL מוקדמת יש תת-סוג הנקרא Ph-like ALL. במקרה זה השינויים הגנטיים שנמצאים בתאי הלוקמיה פועלים כמו אלה הקשורים לכרומוזום פילדלפיה, אבל אין סימנים לכרומוזום פילדלפיה בתאי הלוקמיה, אלא מוטציות אחרות הפועלות באופן דומה. המשמעות היא שטיפולים המשמשים ללוקמיה עם כרומוזום פילדלפיה עשויים להתאים גם לסוג זה.
מטרותיו של הטיפול בלוקמיה לימפובלסטית חריפה הן להשמיד את תאי הלוקמיה ולאפשר למח העצם לחזור לתפקוד תקין. הצוות בבית החולים יתכנן את הטיפול במחלתך על פי מספר גורמים: סוג הלוקמיה (B או T), אי-התקינות הכרומוזומלית בתאים, גילך ומצבך הבריאותי. הטיפול ב-ALL עשוי להשתנות על פי סוג המחלה.
מרבית החולים ב-ALL מופנים למחלקה ההמטולוגית של בית החולים, לטיפול של צוות מומחים רב-תחומי הכולל המטולוג, פתולוג (המספק מידע על סוג הלוקמיה והיקף המחלה), אחיות, עובדים סוציאליים, תזונאים, פסיכולוגים ופיזיותרפיסטים.
אדם שאובחן לראשונה כחולה ב-ALL חייב לקבל טיפול רפואי מהר ככל האפשר, שכן כך יהיה לו סיכוי טוב מאוד להחלים.
הרופא המטפל ישוחח איתך על דרך הטיפול המתאימה ביותר עבורך, או יציע לך לבחור בטיפול אחד מבין כמה אפשרויות. אם צריך להחליט איזה טיפול הוא המתאים ביותר, יש לוודא שכל אפשרויות הטיפול והשפעותיו ידועות וברורות לך. אין סיבה לחשוש לשאול את הצוות הרפואי כל שאלה בנוגע לטיפול ולתופעות הלוואי. לעיתים קרובות הכנת שאלות מראש ונוכחות של חבר קרוב או בן משפחה בפגישה עם הרופא עוזרות לברר את כל הפרטים ולזכור את תוכן הפגישה.
רבים חוששים מהטיפולים נגד מחלת הסרטן בשל תופעות הלוואי האפשריות, אבל לרוב ניתן לשלוט בהן באמצעות תרופות. חשוב לזכור שהטיפול מותאם באופן אישי לכל מטופל, והוא משתנה בהתאם למחלה שאובחנה ולמצב הגופני הכללי.
אם הציעו לך טיפול שמטרתו לרפא את המחלה או לשלוט בגידול לאורך זמן, ההחלטה אם לקבל אותו תהיה קלה יותר, ככל הנראה. עם זאת, יש לשקול את יתרונות הטיפול לעומת חסרונותיו. אם אין אפשרות ריפוי, והטיפול נועד להאט את התקדמות המחלה או לעצור אותה לתקופת זמן מסוימת, יהיה קשה יותר להחליט אם להסכים לקבל אותו, וכדאי לדון על כך בפירוט עם הרופא המטפל.
בין שבוחרים לקבל טיפול ובין שלא, אפשר לקבל טיפול לשליטה בתסמינים ובכאב. הטיפול הזה נקרא טיפול תומך או טיפול פליאטיבי.
אפשר לבקש חוות דעת רפואית נוספת, וזו הזכות המלאה של כל אדם על פי סעיף 3 לחוק זכויות החולה, תשנ"ו־1996: "מטופל זכאי להשיג מיוזמתו דעה נוספת לעניין הטיפול בו; המטפל והמוסד הרפואי יסייעו למטופל בכל הדרוש למימוש זכות זו". אם בחרת לקבל חוות דעת נוספת, כדאי להכין מראש רשימת שאלות ולהגיע בלוויית חבר קרוב או בן משפחה. כך אפשר להבטיח שכל הנושאים המדאיגים אותך יובהרו.
לפני קבלת טיפול כלשהו יסביר לך הרופא על סוג הטיפול והיקפו, על מטרותיו, על יתרונותיו וחסרונותיו, על סיכונים ותופעות לוואי ועל טיפולים אפשריים אחרים. לאחר מכן הוא יבקש ממך לחתום על טופס הסכמה מדעת - מסמך הצהרה שבו מביעים הסכמה לקבל את הטיפול מהצוות הרפואי. לא יינתן לך טיפול רפואי ללא הסכמתך וללא חתימתך על הטופס.
הטיפול הראשון והעיקרי במחלה זו ניתן על ידי תרופות כימיות (כימותרפיה). בכימותרפיה נעשה שימוש בתרופות כימיות (ציטוטוקסיות) המשמידות תאי סרטן ועוצרות את התפתחותם. התרופות נישאות במחזור הדם ומגיעות לתאי הסרטן בכל איברי הגוף. טיפול כימי נמצא יעיל נגד לוקמיה לימפובלסטית חריפה, אך בחלק מהמקרים המחלה עלולה להופיע שוב, מסיבות שונות.
טיפול כימי ללוקמיה לימפובלסטית חריפה מורכב משלושה שלבים, כאשר המחזור הטיפולי כולו נמשך כשנתיים:
*או תרופות המכילות חומר פעיל זהה, בעלות שמות מסחריים אחרים
חלק מהתרופות ניתנות בטבליות, אך הטיפול העיקרי בשלבי האינדוקציה וההעצמה מורכב משלוש או ארבע תרופות הניתנות בזריקה לווריד.
עירוי מרכזי
כדי למנוע את הצורך בזריקות חוזרות, ניתן להחדיר צנתר מרכזי (פורט) לווריד בבית החזה ודרכו ניתן עירוי של תרופות וחומרים נוספים. העירוי מוחדר בהרדמה כללית או מקומית דרך חתך זעיר בבית החזה או דרך וריד בזרוע. הקצה השני של הצינורית נשאר מחוץ לגוף, ומסתיים בהברגה. באמצעות הצינורית ניתן להחדיר תרופות, נוזלים, תאי גזע או מח עצם, ולבצע בדיקות דם. ייתכן שלאחר החדרת העירוי יופיעו רגישות ואי-נוחות לכמה ימים, אך הן יחלפו בהדרגה. לאחר החדרת העירוי הוא נתפר או מודבק לבית החזה או לזרוע, כדי למנוע את תזוזתו. את העירוי ניתן להשאיר בווריד למשך תקופה ארוכה, ככל הנדרש מבחינה רפואית, גם יותר משנתיים. הצוות הרפואי יסביר לך כיצד לטפל בעירוי כדי למנוע זיהומים או חסימה.
טיפול פעיל או מניעתי למערכת העצבים המרכזית באמצעות כימותרפיה תוך-תיקית
טיפול זה ניתן אם הלוקמיה התפשטה למערכת העצבים המרכזית בעת האבחון או כדי למנוע התפשטות זו. במקרה זה הכימותרפיה ניתנת ישירות לנוזל סביב חוט השדרה, פעולה הדומה לניקור מותני: לאחר הרדמה מקומית מחט מוחדרת בעדינות לנוזל השדרה ודרכה עובר הטיפול הכימי. טיפול זה נקרא כימותרפיה תוך-תיקית (Intrathecal chemotherapy) והוא כולל בדרך כלל את התרופות מטוטרקסאט או ציטארבין - Cytarabine (ציטוזאר® - ®Cytosar)*.
לפעמים יינתן במקביל גם טיפול בקרינה (רדיותרפיה) למוח ולחוט השדרה.
טיפול כימי ניתן בכמה מחזורי טיפול. כל מחזור נמשך כמה ימים ולאחריהם כמה שבועות של מנוחה, עד לטיפול הבא. תקופת מנוחה זו מאפשרת לגוף להתגבר על תופעות הלוואי של הטיפול, ולתאים הבריאים במח העצם להתאושש ולייצר תאי דם חדשים. מספר מחזורי הטיפול תלוי בתגובה לטיפול וביעילותו. קבלת התרופות כרוכה בדרך כלל באשפוז בבית החולים לכמה שבועות. לעיתים, בהתאם להרגשה האישית, ניתן לשהות בבית בין טיפול לטיפול. מרבית המטופלים מקבלים כארבעה מחזורי כימותרפיה אינטנסיבית. בתקופת הטיפול יתבצעו בדיקות דם וניקורים מותניים כדי לעקוב אחר יעילות הטיפול ולאתר תאים סרטניים, אם ישנם. אם יתברר שהטיפול אינו משפיע, ייתכן שהתרופות או המינון שלהן ישתנו.
הטיפול הכימי משפיע באופן שונה על כל מטופל. חלק מהמטופלים ממשיכים לנהל אורח חיים רגיל למדי בתקופה זו, ואילו אחרים מגלים שהם עייפים יותר וחייבים להאט את הקצב. חשוב לאפשר לגוף לנוח, ולא להתאמץ יתר על המידה. תופעות לוואי אפשריות של הטיפול הכימי כוללות סיכון לזיהומים בשל רמת כדוריות דם לבנות נמוכה, תשישות וחולשה בשל רמת כדוריות דם אדומות נמוכה, חבורות או דימומים בשל רמת טסיות נמוכה, פצעים בפה, בחילות והקאות, שלשולים או עצירות, נשירת שיער.
רוב תופעות הלוואי חולפות לאחר סיום הטיפול. ספירת תאי דם נמוכה יכולה להימשך כמה שבועות לאחר מכן, ולשוב לקדמותה בהמשך. קיימות תרופות להקלת תופעות הלוואי - חשוב לעדכן את הצוות הרפואי על תחושותיך כדי שיוכלו לסייע לך.
בתקופת הטיפול הכימי קיים איסור מוחלט להרות, שכן התרופות עלולות לפגוע בהתפתחות העובר. חשוב אפוא להשתמש באמצעי מניעה יעילים בתקופת הטיפול וכמה חודשים לאחר סיומו. ב-48 השעות הראשונות לאחר הטיפול הכימי יש להשתמש בקונדום, כדי להגן על בת/בן הזוג מחדירת התרופה הכימית העלולה להימצא בנוזלי הזרע או הנרתיק.
סטרואידים הם תרופות הניתנות לעיתים קרובות בנוסף לכימותרפיה כדי לסייע בהשמדת התאים הממאירים. בדרך כלל משתמשים בפרדיניזולון (Prednisolone) או בדקסמטזון (Dexamethasone). סטרואידים ניתנים בטבליות לבליעה.
תופעות לוואי של הטיפול בסטרואידים
בלוקמיה לימפובלסטית חריפה ניתנים סטרואידים בדרך כלל לכמה ימים בלבד בכל חודש, ולכן הטיפול מלווה במעט מאוד תופעות לוואי. במקרה של טיפול ממושך בסטרואידים, ייתכנו עלייה במשקל, אגירת נוזלים בגוף, קשיי שינה, יתר לחץ דם, הפרעות בעיכול, סיכון מוגבר לזיהומים, ובחלק מהמקרים עלולה להתפתח סוכרת. במקרה של סוכרת, תקבל מהרופא המטפל מרשם לתרופות לנטילה יומיומית כדי לשמור על רמת סוכר תקינה בדם. ייתכן שתצטרך לבצע בדיקה יומית פשוטה של רמת הסוכר בשתן, בהתאם להוראות שתקבל מהאחות.
אם תזדקק לטיפול ממושך בסטרואידים, חשוב לזכור שאין להפסיק את השימוש בבת אחת, אלא להפחיתו בהדרגה. תופעות הלוואי של הטיפול זמניות, וחולפות בהדרגה לאחר הפחתת המינון.
לעיתים ניתן לצד הטיפול הכימי גם טיפול רפואי תומך, המסייע בטיפול ומקל את התסמינים הנגרמים בעקבות המחלה והטיפולים. בדרך כלל יש צורך בעירויים של תאי דם אדומים ושל טסיות המסייעים בהתאוששות של תאי הדם ובחזרתם למצבם התקין. עירויים אלה ניתנים לעיתים דרך העירוי המרכזי.
תרופות ממשפחת 'גורמי גדילה' ניתנות לפעמים כדי להגדיל את ספירת תאי הדם הלבנים לאחר כימותרפיה, כדי לסייע בהורדת הסיכון לזיהום.
תרופות אלה כוללות:
*או תרופות המכילות חומר פעיל דומה, בעלות שמות מסחריים אחרים.
מגוון התרופות הרחב הקיים כיום למניעה וטיפול בבחילות והקאות מאפשר לצוות לבחור עבורך את הטיפול המתאים לך ביותר. לרוב, תרופה בודדת נגד בחילות והקאות אינה יעילה דיה, וקיים צורך בשילוב של כמה תרופות נוגדות בחילות והקאות, על מנת להביא לתוצאות טובות יותר.
טיפול ביולוגי קרוי גם 'טיפול מכוונן' או 'טיפול ממוקד מטרה'. בטיפול זה נעשה שימוש בתרופות אשר נקשרות לקולטנים או לחלבונים הנמצאים בגידול או בגוף, כדי להביא להרס תאי הסרטן. הטיפול ממוקד נגד מטרות מולקולריות שהן ייחודיות לתאי הסרטן.
הטיפולים העיקריים המשמשים לטיפול ב-ALL הם:
מעכבי טירוזין קינאז (TKIs) - הטיפול חוסם את האנזים טירוזין קינאז. לחולים בעלי כרומוזום פילדלפיה תינתן לעיתים תרופה ממשפחת מעכבי החלבון טירוזין קינאז במשולב או במקום הטיפול הכימי. תרופות מסוג TKI כוללות את אימטיניב - Imatinib (גליבק® - ®Glivec)*, פונטיניב Ponatinib (איקלוסיג® - ®Iclusig)* ודסטיניב - Dasatinib (ספרייסל® - ®Sprycel)*.
נוגדנים חד-שבטיים - חלבונים מהונדסים אשר מזהים חלבונים ספציפיים על תאי לוקמיה. דבר זה עוזר למערכת החיסון למצוא ולהרוס אותם. תרופות מסוג זה משמשות לטיפול ב-ALL מסוג B מוקדמת, לאחר חזרת המחלה או אם היא לא מגיבה לטיפול אחר. תרופות אלה כוללות:
בלינטומומאב - Blinatumomab (בלינציטו® - Blincyto®)* - בלינטומומאב הוא T-cell engager (BTE) antibody construct ושייך למשפחת ה- BiTEs - bispecific T cell engagers (עם ספציפיות כפולה נגד CD19 ונגד CD3). הוא נקשר בו זמנית ללימפוציטים מסוג T חיוביים ל-CD3 וכן לתאי B חיוביים ל-CD19. קישור זה גורם להרס של לימפוציטים מסוג B נורמליים וממאירים, המתווך ע"י תאי T. בדרך זו בלינטומומאב מהווה אימונותרפיה המפעילה את תאי ה-T של החולה המתקיפים והורגים את תאי ה-ALL.
אינוטוזומאב אוזוגמיצין - Inotuzumab ozogamicin (בספונסה® - ®Besponsa)* - הוא נוגדן שאליו מוצמדת תרופה. הנוגדן קרוי אינוטוזומאב (Inotuzumab) והוא נקשר לאנטיגן CD22 המתבטא על פני לימפוציטים מסוג B תקינים וממאירים ומתבטא ברוב חולי B-cell ALL. הנוגדן הוא מעין טיל מונחה המוביל את התרופה לתוך תאי B. בתוך התא התרופה פוגעת בדנ"א וגורמת למות התא.
*או תרופות המכילות חומר פעיל דומה בעלות שמות מסחריים אחרים.
תופעות הלוואי העיקריות של טיפולים ביולוגיים כוללות סיכון לזיהומים, תשישות, שלשולים, שינויים בעור (פריחה, אדמומיות או התכהות של העור), חולשה, כאבי שרירים, בצקת ברגליים או סביב העיניים (פירוט בדפי התרופות).
טיפול בתאי CAR-Tח(T Cell Therapy) - טיפולי CAR-Tח(Chimeric Antigen Receptor T-cell therapy) הם סוג חדשני של אימונותרפיה הרותמת את תאי מערכת החיסון של הגוף לתקוף ולהשמיד את התאים הסרטניים.
תאי דם לבנים (לימפוציטים) מסוג T מהווים חלק ממערכת החיסון, ותפקידם לזהות זיהומים התוקפים את הגוף ולהילחם בהם. באופן תיאורטי תאי T אמורים גם לזהות ולתקוף תאים סרטניים, אלא שהתאים הסרטניים יודעים לדכא את פעילות תאי ה-T ולחמוק מהם.
טכנולוגיית CAR-T נועדה להתגבר על מכשול זה במערכת החיסון ולהנדס מחדש תאי T שמסוגלים לזהות את התאים הסרטניים ולפעול נגדם.
הטיפול בתאי T מתבצע בכמה שלבים:
שתי התרופות המשמשות לטיפולי תאי T הן:
ברקסוקבטאג'ן אוטולאוצל - Brexucabtagene autoleucel (טקרטוס® - ®Tecartus)* - תרופה זו רשומה בסל הבריאות לטיפול בלוקמיה לימפובלסטית מסוג B בשלה חוזרת או רפרקטורית, בחולים בגירים.
טיסג'נלקלאוצל - Tisagenlecleucel (קימרייה® - ®Kymriah)* - התרופה רשומה בסל הבריאות לטיפול בילדים ובמבוגרים צעירים - בין הגילים 3 עד 25 - החולים בלוקמיה חוזרת או עמידה (רפרקטורית) מסוג B בשלה. CD19 מחלה חוזרת מוגדרת לצורך זה כמחלה של חולה שקיבל שני קווי טיפול קודמים או שעבר השתלה של תאי גזע.
תופעות לוואי של טיפולי CAR-T כוללות תופעה ייחודית הנקראת 'תסמונת שחרור ציטוקינים' (Cytokine release syndrome) המתרחשת בשל תגובה דלקתית מוגברת כתוצאה ממפגש תאי CAR עם תאי הסרטן. תופעה זו מתבטאת בחום, שינויים בלחץ הדם ובחמצון. התגובה בדרך כלל חולפת במהלך הטיפול, אך עלולה להיות מסוכנת ולכן יש צורך במעקב צמוד בימים לאחר הטיפול.
תופעות לוואי נוספות אפשריות הן אירועים נוירולוגיים כמו כאבי ראש, ישנוניות או אי-שקט, בלבול או קושי בדיבור, הניתנים לטיפול בסטרואידים, מחסור בתאי דם לבנים שעלול להוביל לאנמיה, זיהומים חוזרים וחום גבוה.
טיפול כימי במינון סטנדרטי אינו תמיד יעיל ב-ALL. מתן מינון גבוה יותר של תרופות כימיות עשוי להיות יעיל יותר אך עלול לפגוע במח העצם, שם נוצרים תאי דם חדשים. השתלת תאי גזע מאפשרת מתן טיפול כימי במינון גבוה יותר, הניתן לעיתים בשילוב עם טיפול בקרינה למשך כמה ימים, והיא מעלה את הסיכויים להחלמה או להארכת תקופת ההפוגה.
תאי גזע הם תאי דם צעירים, שאינם בשלים, והם מצויים במח העצם (תאים אלו ניתן לאסוף ישירות ממחזור הדם או ממח העצם). טיפול כימי במינון גבוה בתמיכת תאי גזע עשוי להועיל לחלק מחולי לוקמיה לימפובלסטית חריפה, אך אינו מתאים לכל אחד. שיטה טיפולית זו מתבצעת בדרך כלל במקרה של הישנות מחלה לאחר טיפול קודם, או כאשר קיים סיכון לחזרת המחלה לאחר טיפול כימי ראשוני.
אם הצוות הרפואי המטפל סבור שההשתלה נחוצה ואפשרית עבורך, יוסבר לך התהליך בפירוט. קיימות שתי דרכים לביצוע השתלת תאי גזע:
בשלב הראשון של הטיפול ניתנות תרופות כימיות במינון גבוה כדי להשמיד לחלוטין את התאים הסרטניים במח העצם, להן מתווסף לעיתים קרובות גם טיפול בקרינה. הטיפולים האינטנסיביים עלולים להחליש אותך מאוד, ולגרום לתחושת חולי כללית למשך כמה שבועות. ייתכנו השפעות נוספות, כגון שלשול וכיבים (פצעים) בפה. הצוות הרפואי יסייע לך בהקלת תופעות הלוואי. בדרך כלל מופיעה גם נשירת שיער לאחר טיפול כימי במינון גבוה. לאחר הטיפול במינון גבוה, מח העצם שנאסף מהמטופל קודם לטיפול או תאי הגזע שנאספו מהתורם מוחזרים בעירוי לווריד או דרך הצנתר המרכזי (בדומה לעירוי דם רגיל). יידרשו כמה שבועות עד שתאי הגזע החדשים יתמקמו בעצמות ויתחילו בייצור תאי הדם החדשים שלהם זקוק הגוף כדי להתאושש ולהחלים.
בתקופה זו המערכת החיסונית נמצאת במצב ירוד, ויש לנקוט כמה צעדים כדי להגן על הגוף מפני הופעת זיהום, עד שספירת תאי הדם הלבנים תעיד על התאוששות. ייתכן שבמשך מספר שבועות תשהה בבידוד ותקבל טיפול אנטיביוטי כדי להגן עליך מפני זיהום אפשרי. כמו כן יהיו הגבלות תזונתיות והנחיות והגבלות מיוחדות למבקרים. בתקופת ההחלמה מהטיפול, הנמשכת כשנה, תימצא במעקב ובהשגחה רפואית צמודה.
השתלת תאי גזע מתורם עלולה לגרום לתגובת נגד של הגוף. הצוות הרפואי יעקוב אחריך בקפידה במשך כמה חודשים לאחר ההשתלה, כדי לראות אם הופיעו סימנים לתגובה כלשהי של מח העצם החדש נגד רקמות הגוף של המטופל. תופעה זו עלולה להופיע בששת החודשים הראשונים לאחר ההשתלה, והיא גורמת לבעיות שונות, כגון שלשולים, פריחה בעור ונזק לכבד, אך אינה מעידה על כישלון ההשתלה. הרופא המטפל יוכל לרשום לך תרופות שיעזרו למנוע תגובה זו.
מחלת השתל נגד המאחסן בצורתה הקלה, היא אפילו תופעה מבורכת, כי כפי שתאים החדשים של התורם תוקפים תאים בריאים בגופך, הם עשויים לתקוף גם את התאים הסרטניים.
בטיפול בקרינה נעשה שימוש בקרני אנרגיה בעוצמה גבוהה להשמדת תאים סרטניים, תוך גרימת נזק מועט ככל האפשר לתאים הבריאים. לעיתים ניתן טיפול בקרינה לאזור הראש, אם יש צורך בכך.
טיפול בקרינה בדרך כלל אינו חלק מהטיפול העיקרי ב-ALL אבל הוא עשוי להינתן לחולה הנזקק להשתלת מח עצם או תאי גזע. לצורך כך ניתן טיפול מיוחד, המכונה 'טיפול בקרינה כוללת לגוף'. בטיפול זה מכוונת הקרינה לכל הגוף כדי להשמיד את התאים במח העצם. מחזור טיפולי נמשך בדרך כלל שבועיים וכולל בין שמונה ל-10 מפגשים בימי חול (ומנוחה בסופי השבוע). לפני תחילת הטיפול הרופא יסביר לך בפירוט רב במה הוא כרוך.
כדי להבטיח את התוצאות הטובות ביותר, חשוב שהטיפול יתוכנן בקפידה. הצעד הראשון הוא להקפיד לשכב בדיוק באותה תנוחה בכל פעם שניתן הטיפול. בביקורים הראשונים ביחידת הקרינה תתבקש לשכב על מיטה תחת מכשיר הנקרא 'סימולטור', אשר מבצע צילומי רנטגן של האזור שיוקרן. לעיתים נעשה שימוש בסורק CT לאותה מטרה.
לצורך טיפול בקרינה באזור הראש ייתכן שיכינו לך מסכה מיוחדת מפלסטיק שקוף, שתותאם בדיוק למידות הראש והצוואר שלך. את המסכה מקבעים למיטת הטיפולים והיא שומרת על מיקומו המדויק של הראש. על המסכה נרשמים סימונים של האזור המדויק המיועד להקרנה. אם הטיפול ניתן ללא מסכה, טכנאי הקרינה יסמן על עורך סימנים כדי שיוכל למקם אותך על מיטת הטיפול ולכוון את הקרינה למקום המדויק. סימונים אלה צריכים להישאר על העור במשך כל הטיפול, אך ניתן לשטוף אותם בסיומו. ניתן גם לסמן סימונים קבועים זעירים על העור (קעקוע), אך זה ייעשה רק בהסכמתך.
לפני כל מפגש טיפולי ימקם אותך טכנאי הקרינה על המיטה ויוודא שנוח לך. במהלך הטיפול, שנמשך דקות אחדות בלבד, תישאר לבד בחדר, והטכנאי יתבונן בך דרך צג טלוויזיה מהחדר הסמוך. תוכל לשוחח איתו באמצעות האינטרקום. הטיפול בקרינה אינו מלווה בכאבים, אך מצריך שכיבה ללא תזוזה במשך כמה דקות.
הטיפול בקרינה עלול לגרום לתופעות לוואי כלליות כגון בחילות ועייפות, תגובה עורית ושלשול. כאשר הטיפול מכוון לראש הוא יכול לגרום לעייפות חריפה ונמנום. תופעות הלוואי מופיעות בדרך כלל כמה שבועות לאחר תחילת הטיפול ועלולות להימשך שבועות אחדים.
המטרה העיקרית של הטיפול בלוקמיה לימפובלסטית חריפה היא הגעה למצב הפוגה מהמחלה. המונח 'הפוגה' מתייחס למצב בו לא ניתן לאתר בדם או במח העצם תאי דם לבנים שאינם בשלים, או שאינם תקינים (בלסטים), ובמקביל, נצפית התפתחות מחודשת של מח עצם תקין.
בשנים האחרונות הוכנסה לשימוש שיטה מולקולרית (ברמת הדנ"א) באמצעותה ניתן לאתר תא בלתי תקין (בלסט) אחד מתוך מאות אלפי תאים בריאים. כיום נעשה שימוש בשיטה זו, הנקראת 'מחלה שארית מינימלית' (Minimal Residual Disease - MRD), כדי לקבוע אם מטופל נמצא בהפוגה ובאילו מקרים יש צורך בהמשך טיפול.
חלק מהתרופות עלולות להשפיע באופן זמני או קבוע על הפוריות. גברים שהנושא רלוונטי עבורם יכולים להקפיא זרע לפני תחילת הטיפול כדי להשתמש בו בשלב מאוחר יותר, כאשר ירצו ילדים.
חלק מהנשים מבחינות שמחזור הווסת פסק או שסדירותו השתנתה בתקופת הטיפולים. עם סיום הטיפול ייתכן שהמחזור החודשי ישוב להופיע באופן סדיר, ולכן חשוב להקפיד להשתמש באמצעי מניעה בתקופת הטיפולים וכמה חודשים לאחר סיומו.
ככל שהמטופלת קרובה יותר לגיל המעבר, כך גדלה הסבירות שהטיפול הכימי יגרום להפסקתו הקבועה של המחזור. נשים אלה יכולות לקבל טיפול הורמונלי חלופי שלא משיב את פוריות האישה, אך מונע את הופעת תסמיני גיל המעבר, כגון גלי חום, עור יבש ויובש בנרתיק, תסמינים המקשים קיום יחסי מין ומפחיתים את החשק המיני.
ישנם אמצעים שונים המסייעים בשמירת פוריותה של האישה לאחר הטיפול במחלת הסרטן, כגון שימור עוברים והפרייתם, שימור ביציות לא מופרות למטרת השתלה ברחם בשלב מאוחר יותר וכד'. מכיוון שמחלת ALL מתקדמת מהר וחשוב להתחיל בטיפולים מוקדם ככל האפשר, לא תמיד יש אפשרות לאסוף ביציות או להפרות עובר טרם תחילת הטיפול.
פגיעה בפוריות בשל הטיפולים במחלת הסרטן עלולה לגרום לתסכול ולצער עמוק. ייתכן שתתקשה להשלים עם העובדה כי אינך יכול להביא ילדים לעולם ותרגיש תחושות אובדן לגבי חלק חיוני מזהותך.
היבטים אחרים של הטיפול במחלה, כגון נשירת שיער, קיומו של עירוי מרכזי או צנתר - עלולים לפגוע בדימוי הגוף של חלק מהמטופלים ולהשפיע על תחושותיהם.
שיחה כנה על רגשותיך עם בן/בת הזוג, בני המשפחה או עם חבר קרוב - תסייע לך להבהיר את מחשבותיך ולתת לאנשים הקרובים לך הזדמנות להבין כיצד אתה מרגיש. תוכל להיעזר גם בצוות הרפואי, בשירות הפסיכו-אונקולוגי או בייעוץ המיני של האגודה למלחמה בסרטן.
בתקופת המעקב יילקחו דגימות ממח העצם, שבהן יעקבו אחרי 'מחלה שארית מינימלית'. במרבית המקרים, מצב ההפוגה נמשך תקופה בלתי מוגבלת, כך שהמטופלים נחשבים מחלימים.
אולם, גם לאחר שהושגה הפוגה, ייתכן שיישארו בגוף מעט תאים בלתי תקינים. כדי להשמידם, הצוות הרפואי עשוי להמליץ על טיפול 'תחזוקה' או על טיפול כימי המשכי, במשך כמה שנים. במקרה זה, במקביל לקבלת הטיפול, תימצא בביקורת תקופתית שבה יתבצע מעקב אחר התקדמות הטיפול שניתן לך.
לאחר תקופה של הפוגה (רמיסיה), המחלה לעיתים מופיעה שוב, מצב הנקרא 'הישנות מחלה' או 'רילפס'. המחלה עלולה להופיע במח העצם, בנוזל סביב המוח וחוט השדרה או באשכים, וגם במצב זה ניתן לטפל.
בשל האפשרות שהמחלה הפכה לעמידה בפני טיפולים שניתנו בפעם הראשונה, ייתכן שבמצב של הישנות המחלה יינתנו תרופות אחרות או שילובים תרופתיים אחרים. אם לא עברת השתלה תאי גזע בעבר, ייתכן שכעת הצוות הרפואי ימליץ לך על כך.
מתן טיפול כימי במינון גבוה יחד עם השתלת תאי גזע מתורם מעלים את סיכויי ההחלמה ונחשבים לאפשרות הטיפולית המומלצת. לעיתים הטיפול יכול לשלוט בהתקדמות המחלה, לשפר את התסמינים ואת איכות חיי החולה. חשוב לדעת כי קיימים כיום טיפולים ניסיוניים, במסגרת מחקרים קליניים, עם תוצאות ראשוניות מבטיחות מאוד.
מחקרים למציאת דרכים חדשות לטיפול יעיל בסרטן לכל המטופלים נערכים כל העת. אם מחקרים מוקדמים (מחקרי פאזה 1–2) מראים שטיפול חדש עשוי להיות טוב יותר מהטיפול המקובל, האונקולוגים עורכים מחקרים להשוואה בין הטיפול החדש לטיפולים המקובלים הטובים ביותר בנמצא (מחקרי פאזה 3).
מחקרים כאלה נקראים מחקרים קליניים (או ניסויים קליניים), והם הדרך האמינה היחידה לבחינת טיפול חדש. לעיתים קרובות משתתפים במחקרים האלה כמה מרכזים רפואיים בארץ, ובדרך כלל גם מרכזים רפואיים במדינות אחרות.
מחקרים קליניים חשובים לא רק לשיפור הטיפול לטובת כל המטופלים בעתיד, אלא הם גם סיכוי אמיתי לשיפור מצבו של החולה המשתתף במחקר. כמו כן הם תורמים לקידום המאבק במחלת הסרטן ולהעמקת הידע הקשור למחלה. אם שיטת הטיפול הנבדקת במחקר מסוים תוכח כיעילה, היא עשויה להיות שיטת הטיפול המקובלת ולעזור לחולים רבים. יעילותם של רוב הטיפולים הנמצאים כיום בשימוש הוכחה בעבר במסגרת ניסויים קליניים.
במחקר קליני מבוקר פאזה 3 המשתתפים מחולקים, בדרך כלל, לשתי קבוצות:
אין מידע מוכח שהטיפול החדש הנבדק במחקר יביא לידי תוצאות טובות יותר, אך מקובל להציע טיפול חדש רק אם יש סיכוי סביר שתוצאותיו יהיו טובות יותר מהטיפול המקובל.
כדי להבטיח את בטיחות החולים ואת זכויותיהם כל פרוטוקול ניסיוני מקבל אישור של ועדה אתית, הנקראת ועדת הלסינקי, מטעם המוסד הרפואי שבו ייערך המחקר. כל משתתף מקבל העתק של הפרוטוקול ושל המסמכים הנלווים אליו, הוא נדרש לקרוא אותו ולחתום על טופס הסכמה מדעת לפני תחילת המחקר. חתימה על הטופס פירושה שהמשתתף יודע במה עוסק המחקר, מבין מדוע הוא מבוצע, מדוע הוזמן להשתתף בו, ובאיזה אופן יהיה מעורב בו.
גם לאחר מתן ההסכמה להשתתף במחקר, ניתן לפרוש ממנו בכל עת. ההחלטה שלא להשתתף בניסוי או לפרוש ממנו לא תשפיע על יחסו של הרופא בשום דרך, והוא ימשיך לתת את הטיפול המקובל הטוב ביותר.
חשוב לזכור שכל טיפול נחקר ביסודיות במחקרים מוקדמים לפני שנוסה במחקרים קליניים אקראיים ומבוקרים. ההשתתפות במחקר תסייע לקדם את מדע הרפואה ולשפר את סיכויי ההחלמה של חולים אחרים בעתיד.
תהליך אבחון מחלת הסרטן מלווה ברוב המקרים בתנודות רגשיות ומחשבות הנעות בין תקווה לבין פחד וחשש. כאשר מתבררת האבחנה, תגובתו של כל אדם היא ״חודית. התגובה לאבחנה מושפעת מתכונות אישיות, ניסיון ומפגש קודם עם מחלות סרטן במשפחה או בסביבה הקרובה, סוג המחלה והיכולת להירפא או להשיג הקלה. כל אדם מגיב בצורה שונה ובעוצמה שונה אבל לכולם דרוש זמן כדי להסתגל למציאות של מחלה.
יש לזכור כי גם בני המשפחה עוברים תהליך רגשי דומה, ורבים מהם זקוקים, בדומה לחולה, להדרכה ולתמיכה.להמשך
למידע על מערך התמיכה של האגודה למלחמה בסרטן