מבוא
כריתת שדיים מפחיתת סיכון
כריתת טפולות (שחלות וחצוצרות) מפחיתת סיכון
סיכום
מערך הסיוע, המידע והתמיכה של האגודה למלחמה בסרטן
מרבית מקרי סרטן השד (90-85%) אינם קשורים לסיפור משפחתי קודם ו/או לגורמים גנטיים תורשתיים מוכרים. בנשים שחלו בסרטן השד לפני גיל 50, שיעור גבוה יותר של הגידולים קשור לשינוי גנטי תורשתי. במשפחות בהן נשים נוספות חלו בסרטן שד או בסרטן שחלה, עולה הסבירות כי סרטן השד קשור לשינוי גנטי תורשתי, גם אם לא זוהתה בוודאות מוטציה מוכרת בגנים הידועים.
במחקרים מדעיים שנערכו זוהו מספר גנים ששינויים תורשתיים (מוטציות) בהם קשורים לשכיחות גבוהה יותר של סרטן השד וסרטן השחלה. שני הגנים העיקריים, ששינויים בהם מסבירים כי את הרוב המכריע של המקרים התורשתיים של סרטן שד וסרטן שחלות באותה המשפחה, הם הגנים BRCA1 ו-BRCA2. מוטציות ייחודיות בגנים אלו שכיחות בעיקר בקרב נשים ממוצא אשכנזי ועיראקי (גלות בבל), והן מעלות במידה ניכרת את הסיכון לחלות במשך החיים בסרטן השד והשחלה.
כיום ניתן להתאים לנשים בסיכון גבוה אמצעי מעקב לגילוי מוקדם של סרטן השד ו/או השחלה, לשיפור סיכויי ההחלמה כפונקציה של הגילוי המוקדם. נכון להיום אין דרך למנוע לחלוטין הופעת ממאירות בנשים בסיכון גבוה, אולם ישנם אמצעים, בעיקר כירורגיים, המפחיתים את הסיכון באופן משמעותי. בדף מידע זה נתייחס לניתוחים המפחיתים את הסיכון לחלות בסרטן השד והשחלה לנשים שהן בסיכון גבוה לחלות בסוגי סרטן אלה, בשל היסטוריה משפחתית של סרטן ו/או בשל היותן נשאיות של מוטציות בגנים, בעיקר BRCA1 ו- BRCA2.
כריתת שדיים מפחיתת סיכון (Risk Reducing Mastectomy = RRM) היא פעולה כירורגית להסרת רקמת השד בנשים הנמצאות בסיכון גבוה לחלות בסרטן השד, בטרם הופיעו אצלן סימנים קליניים או לפני שיש אבחנה של סרטן השד. מדובר בעיקר בנשים שהן נשאיות של מוטציות תורשתיות שמעלות מאוד את הסיכון לחלות בסרטן השד, בעיקר בגנים BRCA1 ו-BRCA2.
בנשים נשאיות של מוטציות בגנים BRCA1/2 שלא חלו בסרטן בשד, ביצוע הליך זה מקטין את הסיכון לחלות בסרטן שד ביותר מ-90%. בשלב זה עדיין אין עדות ברורה לכך שהקטנת הסיכון לסרטן שד גם מאריכה את תוחלת החיים הכללית של נשאיות. זאת משום שבמרבית המקרים סרטן שד ניתן לריפוי, ולכן גם נשאית הבוחרת שלא לעבור את הניתוח צפויה לתוחלת חיים טובה אפילו אם תחלה. חישובים תיאורטיים מלמדים שביצוע הניתוח בגיל צעיר (לפני גיל 30) צפוי להעלות את הסיכוי של נשאית להגיע לגיל 80 בכ-9%. ככל שהניתוח מתבצע בגיל מבוגר יותר, כך השפעתו על הארכת תוחלת החיים תהיה קטנה יותר.
עם זאת, חשוב להדגיש כי התועלת המיידית והחשובה בניתוח הפחתת סיכון היא הקטנת הסיכון לחוות אבחון של ממאירות, כולל ההתנסות בטיפולים הנלווים.
מאחר שאי אפשר להסיר את כל רקמת השד בהליך כירורגי זה, קיים עדיין סיכון קטן לחלות בסרטן שד גם אחריו, אם כי מדובר בסיכון שהוא נמוך מהסיכון הרגיל של אישה באוכלוסייה הכללית. ניתן לבצע מעקב גם לאחר הניתוח. סוג המעקב המומלץ תלוי בסוג הניתוח שבוצע, והוא מותאם אישית. לרוב המעקב המקובל מבוסס בעיקר על בדיקת שד על ידי רופא, משום שמרבית רקמת השד השארית היא תת-עורית או בקרבת בתי השחי. לכן בדרך כלל מומלץ להציע גם לנשים שעברו כריתת שדיים מקטינת סיכון, המשך מעקב כירורגי מדי שישה חודשים בתוספת הדמיית שארית רקמת השד על ידי סונר (אולטרסאונד) שדיים, ולעיתים גם MRI על פי כמות רקמת השד שנותרה. זאת למרות שהערך של התוספת של בדיקות הדימות הללו אינו ברור בנשים לאחר הניתוח מקטין הסיכון.
מכיוון שמדובר בניתוח המבוצע בנשים בריאות, במטרה להקטין את הסיכון להופעת ממאירות, ככל שמבצעים את הניתוח בגיל צעיר יותר, כך התועלת צפויה להיות רבה יותר.
מקובל להציע את הניתוח מגיל 30 (לפני גיל זה סרטן שד נדיר ביותר גם בנשאיות). מבחינת תוחלת החיים, מעל גיל 60 התועלת בביצוע הניתוח היא כנראה קטנה, אם בכלל קיימת. לנשאית צעירה יש עשרות שנות חיים לפניה שבהן סיכון של 80-70% לחלות בסרטן. לעומת זאת, בנשאית בת 60 שמעולם לא חלתה, הסיכון האבסולוטי לחלות בסרטן שד נמוך באופן משמעותי, בפרט אם ביצעה כריתת שחלות מפחיתת סיכון סביב גיל 40. לכן הגילים המקובלים ביותר לביצוע RRM הם בין 30 ל-50, אולם ניתן לבצע את הניתוח גם בגיל מבוגר יותר, מתוך הבנה שהמטרה היא להימנע ממצב של אבחון ממאירות, ובידיעה שסיכון זה הולך וקטן שכן חלק מהסיכון כבר חלף עם ההתקדמות בגיל. גורמים נוספים בקבלת ההחלטה הקשורים לגיל הם:
בכל גיל, אם את שוקלת לבצע כריתת שד מפחיתת סיכון, חשוב שתהיי מודעת ליתרונות ולחסרונות של החלטה זו. בהתייעצות עם הרופא ובהתאם למצבך הרפואי תוכלי להגיע להחלטה שתהיה הטובה ביותר עבורך.
הניתוח מתבצע במשולב על ידי מנתח שד ומנתח פלסטי. בניתוח מסיר מנתח השד את מרבית רקמת השד בשני הצדדים. קיימים שלושה סוגים עיקריים של כריתת שד מפחיתת סיכון:
עם סיום החלק הראשון של הניתוח להסרת רקמת השד כולה, המנתח הפלסטי משלים את ניתוח השחזור על פי החלטת המטופלת. המטופלת (חלק קטן מאוד מהנשים בישראל בוחרות לא לשחזר שד אחרי ניתוח).
למידע מפורט על שחזור שד לחצו כאן.לקבלת חוברת מודפסת בנושא ומידע נוסף, ללא תשלום, אפשר לפנות בשיחת חינם ל'טלמידע'® של האגודה בטל': 1-800-599-995
להליך יש כמה תופעות לוואי וסיבוכים שיש לתת עליהם את הדעת:
ניתוח כריתה ושחזור שד מניעתי לנשים הנמצאות בסיכון גבוה לחלות בסרטן השד, כלול בסל הבריאות ומתבצע במערכת הציבורית.
זכרי - ההחלטה אם לבצע כריתת שד מפחיתת סיכון היא בידייך. מדובר בהחלטה אישית, חשובה, וכמובן בלתי הפיכה.
מחשבון אינטרנטי לחישוב הקטנת הסיכון של אישה לחלות בסרטן שד ושחלות לאחר כריתה כירורגית: http://brcatool.stanford.edu/brca.html
אתרים להסברים על ההליכים הכירורגיים (באנגלית):
https://www.cancer.gov/types/breast/risk-reducing-surgery-fact-sheet
http://www.genetics.edu.au/publications-and-resources/booklets-and-pamphlets/information-for-women-considering-preventive-mastectomy-because-of-a-strong-family-history-of-breast-cancer
http://www.cancer.ca/en/about-us/a-future-without-breast-cancer/breast-cancer-support-services/
הסיכון לחלות בסרטן השחלות בקרב נשאיות של מוטציות בגנים BRCA1/2 הוא גבוה ביחס לסיכון של נשים בגיל דומה שאינן נשאיות, ומגיע (בנשים יהודיות אשכנזיות) לשיעור של עד 50% במהלך החיים. לשם השוואה, בקרב נשים באוכלוסייה הכללית הסיכון לחלות בסרטן שחלות במשך החיים עומד על 1.4%.
הדרך היחידה שבה ניתן להפחית סיכון לסרטן שחלות כמעט עד לרמה של האוכלוסייה הכללית של נשים שאינן נשאיות, היא על ידי כריתה של החצוצרות והשחלות (טפולות). הניתוח נקרא RRBSO - Risk Reducing Bilateral Salpingo-Oophorectomy. נטילה של גלולות למניעת היריון למשך שש שנים (לאו דווקא ברצף) מפחיתה את הסיכון לחלות בסרטן שחלות ב-50%. עם זאת, גם הפחתה בשיעור זה עדיין מעמידה את האישה הנשאית בסיכון גבוה לחלות. לכן, בכל מקרה, לאחר סיום תכנית הילודה, מומלץ לבצע הסרה כירורגית של הטפולות, ללא קשר לנטילת גלולות למניעת היריון.
לצערנו בשלב זה אין דרך המוכחת כיעילה לגילוי מוקדם של סרטן מסוג זה. בנשאיות מקובל לבצע מעקב מגיל 25 שנים ועד לביצוע כריתת טפולות מפחיתת סיכון, אחת לשישה חודשים. המעקב כולל בדיקה גינקולוגית ידנית, סונר (אולטרסאונד) וגינלי ובדיקת סמן בדם CA125. למרות צעדים אלו, על פי ההנחיות של ארגון הבריאות העולמי אין ערך מוכח לגישה משולבת זו לגילוי של סרטן השחלות בשלבים מוקדמים.
הניתוח מקטין את הסיכון של נשאיות לחלות בסרטן שחלות בשיעור של עד 85%. כלומר, אישה שהסיכון שלה לחלות עמד על 50%, תוכל להקטין אותו באמצעות הניתוח לפחות מ-8%.
כן. מחקרים שונים מוכיחים שבנשאיות שעברו כריתת טפולות מפחיתת סיכון, ישנה ירידה משמעותית בתמותה מכל סיבה (הן תמותה מסרטן שחלה והן תמותה בכלל).
כן. סוג זה של סרטן נקרא סרטן ראשוני של הצפק (Primary Peritoneal Carcinomatosis). הסיכון לחלות בסוג זה של סרטן עומד על אחוזים בודדים בקרב נשאיות (עד 20 שנים לאחר הסרת הטפולות).
הגיל המומלץ הוא 40-35 לנשאיות של מוטציות בגן BRCA1. בנשאיות של מוטציות בגן BRCA2 אפשר לדחות את הניתוח לגיל 45 שנים. גורמים שונים משפיעים על ההחלטה לגבי הגיל לביצוע הליך כירורגי זה: מספר הנשים במשפחה שחלו בסרטן שחלות, הגיל בו הן חלו, הרצון ללדת והמצב הבריאותי הכללי.
אין גבול עליון מוחלט. עם זאת, אין כל נתונים על ביצוע ההליך ועל המשמעות מבחינת הארכת חיים ומניעת סרטן ואם ההליך מבוצע בגיל 80 ומעלה.
בניתוח מוסרות החצוצרות והשחלות על ידי גינקולוג או גינקו-אונקולוג. הכריתה מבוצעת ברוב המכריע של המקרים בגישה לפרוסקופית (Laparoscopic RRBSO) או בגישה וגינלית לפרוסקופית משולבת: (VNOTES- Vaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery).ההליך מתבצע בהרדמה מלאה. בלפרוסקופיה הכירורג מבצע חתך של 1 ס"מ בטבור דרכו מוחדרת מצלמה, ושני חתכים נוספים של 0.5 ס"מ בשיפולי הבטן ודרכם מתבצעת הכריתה. משך ההליך קצר (פחות משעה), ונדרש אשפוז קצר (אשפוז יום או אשפוז ללילה אחד). החלמה מלאה צפויה בתוך כמה ימים עד שבועיים.זה כמה שנים נעשה שימוש גם בטכניקה שבה הגישה להסרת הטפולות מתבצעת דרך הנרתיק. ההליך נקרא Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES). בשיטה זו אין צורך בחתכים בדופן הבטן והגישה כולה היא נרתיקית. הליך זה כרוך בהחלמה קלה יותר ומובן שהתוצאות הקוסמטיות טובות. בארץ ההליך מבוצע באופן שגרתי בכמה מרכזים ובנשים שנמצאות מתאימות לכך (נשים שילדו בלידה רגילה, ללא אנדומטריוזיס או דלקות באגן). מכיוון שהשיטה נכנסה לשימוש רק בשנות האלפיים מדובר בניסיון של מספר מאות בודדות של ניתוחים בכל מרכז.
במהלך הניתוח נסקר גם חלל הבטן. הרקמות (השחלות והחצוצרות) שהוסרו נבדקות על ידי פתולוג כדי לוודא שהן תקינות ושאין בהן ממצאים ממאירים, כלומר שאין עדות לסרטן. יש לציין, שבחלק קטן מהמקרים מתגלה שיש ממאירות ראשונית בטפולות שהוסרו מאישה שנחשבה בריאה, וממצאים אלה לעיתים אף דורשים טיפול. הפרוגנוזה של גידולים מוקדמים אלה טובה בהרבה משל סרטן שחלה, שלרוב מתגלה בשלבים מתקדמים בשל היעדר אמצעי מעקב יעילים.
אין התוויה חד-משמעית להסרת הרחם בקרב נשאיות של מוטציות בגנים BRCA1/2. אם קיימים גורמים נוספים המשפיעים על ההחלטה, כגון בעיה גינקולוגית המערבת את הרחם, כמו שרירנים או צניחת רחם, ניתן להיוועץ ברופא הנשים לגבי הצורך בהסרת הרחם. בנשים שחלו בסרטן שד ונזקקות לטיפול טמוקסיפן, ושקיימת אצלן התעבות רירית, יש נטייה מוגברת להסרת הרחם. אם הרחם אינו מוסר בניתוח וקיים רצון לטיפול הורמונלי חלופי ניתן להחדיר בזמן הניתוח התקן מפריש פרוגסטרון ובכך לחסוך את אי הנעימות שבהחדרתו בשלב מאוחר יותר בערות.
כריתה מפחיתת סיכון מתבצעת בבית חולים, על ידי רופאי נשים מנתחים. באפשרותך להתייעץ עם הרופא שלך, הגינקולוג ו/או אחות המרפאה לקבלת פרטים.
נשים שהמחזור פסק אצלן באופן טבעי לפני ביצוע הסרת הטפולות, לא יחושו שינוי בעקבות הניתוח, שכן השחלות שלהן כבר אינן מייצרות הורמוני מין עקב הפסקת המחזור באופן טבעי.
בקרב נשים צעירות, הסרת השחלות גורמת להפסקת ייצור הורמוני המין הנשיים בפתאומיות. התופעות העיקריות המיידיות הן התופעות המוכרות של גיל המעבר:
חשוב לזכור שלא כל מי שעברה כריתת טפולות מפחיתת סיכון חווה את כל התסמינים. קיום התסמינים ועוצמתם משתנה מאישה לאישה, בדומה להבדלים הקיימים בין נשים הנכנסות לגיל המעבר באופן טבעי, או כתוצאה מניתוח להסרת השחלות. הסיכוי להופעת תופעות לוואי גבוה יותר בקרב נשים צעירות שעוברות כריתה כירורגית של הטפולות. תופעות ארוכות טווח של הסרת השחלות כוללות:
לאחר כריתת הטפולות, מקובל להתחיל טיפול הורמונלי חלופי (Hormone replacement therapy - HRT) במקביל לניתוח. לרוב ממשיכים בטיפול זה עד גיל 52-50. בהמשך ניתן לנסות להפחית באופן הדרגתי את מינון הטיפול ולהגיע למינון מינימלי שאינו מלווה בתסמינים של גיל המעבר. טיפול זה אינו מעלה משמעותית את הסיכון לחלות בסרטן השד בקרב נשאיות בריאות (אלה שלא חלו בסרטן השד). הנשאות אינה מהווה התוויית נגד לטיפול הורמונלי חלופי באישה שמעולם לא חלתה בסרטן השד. באופן כללי, סרטן השד קשור למשך החשיפה של השד להורמונים הנשיים.
איכות חיים היא נושא חשוב ומשמעותי לכל אישה, ובפרט כשמדובר בניתוח הנעשה למטרות מניעה עתידית. אם איכות החיים נפגעת בעקבות הסרת הטפולות, ניתן לטפל בכל בעיה שמתעוררת באופן ממוקד:
*או תרופות המכילות חומר פעיל זהה, בעלות שמות מסחריים אחרים
חשוב להדגיש שאין הסכמה על מידת בטיחותו של טיפול הורמונלי חלופי לנשים שחלו בעבר בסרטן שד, ולכן טיפול זה אינו מומלץ למי שחלתה בסרטן שד, ללא קשר לסוג הסרטן (גידול רגיש להורמונים או גידול מסוג 'טריפל נגטיב').
הקפדה על אורח חיים בריא, ובייחוד ביצוע פעילות גופנית והפסקת עישון, יכולה לתרום רבות לשיפור איכות חייך, ולהפחית את הסיכון לחלות.
לנשאיות ישנה המלצה רפואית חד-משמעית לביצוע כריתת טפולות מפחיתת סיכון משתי סיבות עיקריות: לא ידועים כיום אמצעים לגילוי מוקדם של סרטן השחלה, שהוא סרטן קשה לטיפול, וכן משום שכריתת טפולות היא הליך ניתוחי קטן ופנימי, שהוכח כמקטין את הסיכון לתחלואה ולתמותה בקרב נשאיות.
עם זאת, יש מקום לשיקול דעת בעניין הגיל המתאים לביצוע הניתוח. מומלץ לכל נשאית להתייעץ עם צוות המרפאה בנוגע לשיקולים הרלוונטיים הכוללים את סוג המוטציה (BRCA1 או BRCA2), הסיפור המשפחתי הייחודי, תכנון הילודה והאפשרויות לשימור פריון.
ניתוחים מפחיתי סיכון בנשים בסיכון גבוה הם נושא מורכב, הטומן בחובו שיקולים שונים - רפואיים ואישיים. אנו ממליצים לנשאיות ולנשים בסיכון גבוה להיות במעקב במרפאה ייעודית לנשים בסיכון גבוה. המרפאות הייעודיות מקילות את ביצוע המעקב; מהוות מקור לקבלת עדכונים וחידושים; ופותחות צוהר לאפשרות להשתתף במחקרים קליניים. השתתפות במחקרים מסייעת בהרחבת הידע בתחום, לקראת עידן חדש, שבו נשים בסיכון גבוה יוכלו להסתפק בטיפול תרופתי ולהימנע מניתוח כדי להקטין את הסיכון שלהן לחלות.
מידע מפורט על התרופות המוזכרות כאן ניתן למצוא בעלונים המופיעים באתר משרד הבריאות.
התכנים המופיעים כאן נועדו לספק מידע בלבד ואינם בגדר עצה רפואית, חוות דעת מקצועית או תחליף להתייעצות עם מומחה בכל תחום. במקרה של בעיה רפואית כלשהי יש לפנות לרופא/ה.